МОТИВИ

към присъда по НОХД № 242 по описа за 2016 г. на ШОС

На 23.04.2014 г. е внесен в ОС - гр.Шумен обвинителен акт от Шуменска окръжна прокуратура по ПД № 7/2014 г., ведно с материалите по ДП- дознание № 632/2013 г. по описа на ОД на МВР – гр.Шумен. По внесения обвинителен акт е образувано НОХД № 158/2014 г. по описа на ШОС. С решение № 102/ 01.06.2015 г. по ВНОХД 51/15 г. по описа на АС гр.Варна е отменена изцяло присъда № 3/15.01.2015 г. по НОХД № 158/2014 г. на ШОС и делото е върнато за ново разглеждане във фазата на досъдебното производство на Окръжна прокуратура – Шумен.

На 15.07.2015 г. е внесен в ОС - гр.Шумен обвинителен акт от Шуменска окръжна прокуратура по ПД № 18/2015 г., ведно с материалите по ДП- дознание № 632/2013 г. по описа на ОД на МВР – гр.Шумен. По внесения обвинителен акт е образувано НОХД № 320/2015 г. по описа на ШОС. С решение № 117/ 07.06.2016 г. по ВНОХД 140/16 г. по описа на АС гр.Варна е отменена изцяло присъда № 3/ 11.02.2016 г. по НОХД № 320/2015 г. на ШОС и делото е върнато за ново разглеждане от друг състав на ШОС.

Подсъдимият Д.Г.Г. с ЕГН ********** е предаден на съд по следното обвинение:

За това, че на 18.03.2013 г. в дома си в гр.Шумен на ул.”Генерал Паренсов” №14, в качеството си на рехабилитатор- масажист, по непредпазливост причинил смъртта, настъпила на 02.04.2013 г. в гр.Варна, на Т.Х.С. с ЕГН ********** ***, чрез действия представляващи „мануална терапия”, спадащи към правно регламентирана дейност – упражняване на медицинска професия лекар – специалист „Физикална и рехабилитационна медицина” и представляваща източник на повишена опасност, които нямал право да упражнява поради липса на образователна квалификационна степен „Магистър” по професионално направление „Медицина”, с което нарушил т.3 от Раздел VІІ „Медицинска /лечебна дейност” от Наредба №30 от 19.07.2004 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Физикална и рехабилитационна медицина”, в която е регламентирано, че „Високоспециализираните дейности се упражняват от лекари –специалисти по физикална и рехабилитационна медицина, с удостоверение за успешно завършен курс или програма за допълнителна квалификация, както следва: 3.1. мануална диагностика и терапия: мекотъканни техники /включително постизометрична релаксация- ПИР”, мануални тракции, мобилизации, манипулация, постманипулационно изследване” – престъпление по чл.123, ал.2 във вр. с чл.123, ал.1 от НК.

В съдебно заседание прокурорът поддържа така повдигнатото обвинение и предлага на съда да определи по отношение на подсъдимия наказание “лишаване от свобода” в размер малко под средния, предвиден в закона за съответното деяние, изпълнението на което да бъде отложено на основание чл.66, ал.1 от НК за срок от 5 /пет/ години.

Пострадалите А.Т.Х., А.А.С. и А.Т.Х. направиха искане и са конституирани като граждански ищци и частни обвинители. Заедно с процесуалните им повереници поддържат обвинението. Молят подсъдимият да бъде признат за виновен и да му бъде наложено наказание “Лишаване от свобода”, така както е поискано от прокурора. Молят и да бъдат уважени предявените от тях граждански искове в пълен размер.

Подсъдимият Г. не се признава за виновен и моли съда да бъде оправдан по повдигнатото му обвинение. Процесуалният му представител счита, че подсъдимият не е извършил деяние, което да е съставомерно по повдигнатото му обвинение.

От събраните по делото доказателства и становищата на страните, преценени поотделно и в тяхната съвкупност, се установи следното от фактическа страна:

Подсъдимият Д.Г.Г. е завършил Полувисш медицински институт гр.Плевен през 1978 г., за което притежава и диплома №6710/ 02.02.1978 г. за завършено средно медицинско образование – специалност „рехабилитатор- масажист”. Дипломата му дава възможност да заема длъжност на среден медицински работник. След дипломирането си подсъдимият Г. е работил като рехабилитатор при различни работодатели : МФД, Футболен клуб Шумен, МЦРСМ ЕООД Шумен, МБАЛ Шумен АД. От 07.01.2008 г. работи като рехабилитатор в „ДКЦ 1 – Шумен” ЕООД. Завършил е квалификационни курсове по спортен масаж и възстановяване, магнитотерапия и лазер- тепария. Подсъдимият е известен сред обществеността на гр.Шумен като рехабилитар – масажист. Същият предоставял такива услуги на различни граждани и в дома си в гр.Шумен на ул. „Ген.Паренсов” №14.

През месец март 2013 г. пострадалият Т.Х. *** работел като багерист към „Техно строй Г.Г.”***. Обекта, на който изпълнявал трудовите си задължения през същия период се намирал в с.Хитрино, обл.Шумен. Вечерта на 15.03.2013 г. пострадалият Т.С. се прибрал в дома си и се оплакал на съпругата си свид.А.С., че е получил схващане на двете страни на врата.

На 16.03.2013 г. сутринта постр.Т.С. отишъл на работа, но поради болките във врата не можел да изпълнява задълженията си на багерист, било му трудно да се обръща и да работи. Около 09.00 часа се обадил по телефона на съпругата си и й казал, че началника му – свид.Г.Г. го изпраща на преглед в спешното отделение. В 09.30ч. пострадалият бил прегледан в «Спешно приемно отделение» на МБАЛ – Шумен, където му била поставена диагноза „Плексит – G54 /увреждания на нервни коренчета и плексуси/. Направена му е 1 amp. Dexofen и в 10,00 ч. е освободен амбулаторно / видно от справката от «МБАЛ – Шумен» АД на л.39 т.І от ДП. След прегледа пострадалият се прибрал в дома си. Същия ден следобед, свид.Г.Г. – работодател на пострадалия дошъл в дома му с лекия си автомобил, за да го вземе. Свид.Г. искал да заведе постр.С. на масаж при свой познат – подс.Д.Г., за който знаел че извършва масажи и в дома си. Тъй като не успял да се свърже с подсъдимия и да уговори масаж, свид.Г. споделил на пострадалия, че знае за една жена в с.В. , обл.Шумен, която лекувала с камъни и може да му помогне. Закарал пострадалия в с.В., като намерили свид. Е.Г. в дома й. Свид.Г. ги приела и попитала пострадалия дали има направена рентгенова снимка и тъй като той й казал, че няма, тя му обяснила, че без такава снимка масажи не се правят. Свид.Г. го масажирала леко по гърба с ръце и с камъни, затоплена във вода. Тъй като пострадалият бил без дрехи в горната част на тялото си, по време на процедурите леко започнало да го «втриса». Свид. Г. ги почерпила с чай. Поговорили с пострадалия за семейството му и съпругата му. Свид.Г. й платил 25 лева и си тръгнали. Когато постр.С. се прибрал в дома си споделил на съпругата си, че няма промяна в състоянието му след процедурата при свид.Г..

На следващия ден 17.03.2013 г. /неделя/ постр.Т.С. чувствал болки в областта на врата и потърсил свид.Н.Ч. ***, която работила като медицинска сестра при личния лекар на пострадалия – д-р. В.. Свид.Ч. го посетила в дома му и му поставила една мускулна инжекция «Волтарен». Тъй като рабрала, че е ходил на масаж, тя го посъветвала да не ходи на масажи, а да посети личния лекар д-р В., за да му предпише медикаменти за облекчаване на състоянието. Същия ден, следобед свид.Г.Г. отново дошъл до дома на пострадалия и го взел, за да го заведе на масаж при подс.Г.. Намерили подсъдимия в дома му на ул.»Ген.Паренсов»№14. Свид.Г. дал пари на пострадалия, за да плати за масажа. Свид. Г. останал в автомобила, за да изчака постр.С.. Подсъдимият приел пострадалия и му направил масаж. На тръгване пострадалият му оставил парите, които свид.Г. му дал – общо сумата от 72 лв. Пострадалият се качил в автомобила на свид.Г. и се прибрал в дома си. Докато пътували подсъдимият се обадил по телефона на свид.Г. и му казал, че са оставени много пари и се разбрали пострадалият да отиде на още един масаж. Вечерта Т.С. обяснил на съпругата си, че Г. му направил масаж и му препоръчал вечерта да сложи на гърба си мед със щипка сол, покрити с намачкан вестник и да престои така час и половина. Изпълнили дадената препоръка.

На 18.03.2013 г. постр.Т. С. не отишъл на работа, той като продължавал да е схванат в областта на шията. Същия ден, сутринта пострадалият посетил здравната служба в селото, където била медицинската сестра. Свид.Н.Ч. му инжектирала мускулно една ампула «Волтарен» и една ампула «Дексаметазон». Свид.Ч. му казала да посети и на следващия ден здравната служба, за да му постави инжекции от същите медикаменти, тъй като те ще облекчат болката. На излизане пострадалия срещнал д-р В., но не се върнал в здравната служба за преглед, а се прибрал в дома си. По пътя получил обаждане от свид.Г., че ще дойде следобед да го вземе и да го заведе на масаж при подс.Г.. След инжектирането на лекарствата, пострадалият почувствал облекчение и когато отново се чул по телефона със свид.Г., му казал че сам ще отиде на масажа. Около 16,00 часа постр.Т.С. потеглил с лекия си автомобил от с.Д. за гр.Шумен. Посетил подс.Г. в дома му, за да му направи втори масаж. По време на процедурата подс.Г. силно дръпнал главата на пострадалия назад . Непосредствено след това действие на подсъдимия, постр.С. почувствал, че все едно са го заляли с вряла вода и му казал «.... наборе този път ми еба мамата». Пострадалия трудно успял да се облече и обуе, тъй като болката и сковаността в областта на шията се уВ.чили. Трудно стигнал до автомобила си. Решил да се отбие до автомобилния сервиз, в който работел сина му – свид. А.Т.Х.. Поговорил с него и му споделил, че не се чувства добре след втория масаж, че едвам върви. Пострадалият казал на сина си, че ще отиде до тях, за да види внучето си, което много обичал. Трудно се придвижил до автомобила и седнал да го управлява. Посетил жилището на сина си, в което била снаха му – свид. С.Х. и внучето му. Пострадалия видимо не изглеждал добре, движенията му били сковани, с големи усилия успял да събуе обувките си. Споделил на снаха си, че не се чувства добре от масажа, като описал че масажиста силно му дръпнал главата назад и почувствал, че все едно са го залели с вряла вода. Поседял няколко минути, но поради силните болки решил да се прибира в дома си в с.Д.. По пътя му се обадил свид.Г.Г. на когото пострадалия споделил за случилото се при масажасита, че така му издърпал главата, че почувствал, че са го залели с вряла вода. По време на пътуването усетил позиви за уриниране, но разбрал, че не може да направи това. С големи усилия успял да се прибере в дома си и разказал на съпругата си – свид.А.С. за случилото се при подс.Г.. Споделил й, че не може да уринира, въпреки че имал позиви за изхождане по малка нужда и коремът му е надът.

Влошаването в състоянието му и невъзможността да уринира принудили пострадалия да потърси помощ при личния си лекар д-р В. ***.2013 г. Оплакванията му се изразявали в силни болки и скованост на шията, кръста и невъзможност да уринира. Пострадалият раказал къде и при кого е ходил на масаж, както и че медицинската сестра му е поставяла инжекции. Обяснил и какво се е случило при втория масаж, както и рязкото дръпване на главата, което подс.Г. му направил, усещането че е залят с вряла вода, след което почувствал скованост и изтръпване на ръцете и невъзможност да уринира. При прегледа доктор В. установил скованост и силна болка при натиск в областта на шийните прешлени и кръстцови прешлени. Поставил му уринарен катетър, направил му обезболяващи инжекции и му изписал обезболяващи лекарства и антибиотик. Като се прибрал в дома си, при слизането от колата Т.С. паднал на земята. Свид.А.С. му помогнала да се изправи. Вечерта той споделил на съпругата си, че когато си мие ръцете има усещането, че от студената вода го удря ток.

На следващия ден – 20.03.2013 г., поради затрудненията в движенията му, пострадалият не успял да излезе от санитарното помещение, намиращо се в двора на къщата им. Съпругата му го намерила паднал в тоалетната и му помогнала да стане и да се прибере в къщата. Обадила се на по-големия си син- свид.А.Х. и го помолила за помощ. Свид.А.Х. се обадил на д-р В. и му съобщил, че баща му не е добре. Д-р В. посетил пострадалия в дома му и констатирал при прегледа, че пострадалия е със затруднена походка, както и че и сковаността във врата, тялото и крайниците му са по-силно изразени. Лекарят поставил инжекционно на пострадалия обезболяващи медикаменти и написал направление за преглед и консултация със специалисти в Спешно отделение в болницата в гр.Шумен, тъй като пострадалия имал прекъсване в здравните вноски. А.Х. закарал баща си в болницата в гр.Шумен. Там пристигнал и от гр.Варна и по-малкия син в семейството – свид.А.Х.. В отделението пристигнал и свид.Г.Г., който заплатил дължимите здравни вноски на пострадалия. В спешно отделение на МБАЛ – Шумен постр.Т.Х. бил прегледан и консултиран от специалист – невролог, направена му била компютърна томография /скенер/. От проведената компютърна томография на шийни прешлени се установява, че на ниво С3-С4 е налице междинен дисков пролакс, сагитален размер 4,9 мм с компресия на миелона. На ниво С4-С-5 – по-малък медиален дисков пролакс с размер 3,6 мм. Остеохондроза на нива С3-4-5-6-7. Задноръбови остеофити от телата С4, С5, С6. Няма данни за фрактури или листеза на цервекалните прешлени. Вероятна диагноза: Компресия на миелона от неизвестен произход.

Предвид констатациите от КТ на шийните прешлени, бил проведен и консулт с д-р С.С. – неврохирург. Последният обяснил на близките на пострадалия, че пациента не може да бъде лекуван в болницата в гр.Шумен, в която нямало възможности за специализирано лечение и им препоръчал лечение в отделение по неврохирургия на МБАЛ «Св.Анна» гр.Варна. Свързал се по телефона с д-р К. от същата болница и уговорили приемането на пациента за лечение. Д-р С. предложил пострадалия да бъде транспортиран с линейка, но близките му заявили, че ще го закарат до болницата. Д-р С. поставил имобилизираща яка на врата на пострадалия.

На 21.03.2013 г. Сутринта пострадалия бил закаран в МБАЛ «Св.Анна» - Варна от сина му - свид.А.Х.. Там бил приет на лечение в неврохирургичното отделение на същата болница. При приемането му в болницата д-р К. снел следната анамнеза на Т.Х., която отразил в история на заболяването: «преди 2 седмици получил болки във врата. Направен му е масаж на врата и веднага след това получил слабост за краката и трудно ходене по нужда.». Обективното състояние на пациента при приемането му, отразено от д-р К. в история на заболяването и в епикризата на МБАЛ «Св.Анна» - Варна е следното: «Соматичен статус в норма. Чисто дишане. Ритмична сърдечна дейност. Неврологично- квадрипаретичен синдром. Хипестезия от Тн 2 дистално. Намалена мускулна сила в четирите крайника. СНР липсваща на двете ръце. Липсващи коремни рефлекси. Тазови резервоари с ретенция.»

На 22.03.2013 г. било планирано ЯМР изследване на пострадалия, но същото не било извършено, тъй като поради силните болки Т.С. не можел да лежи по гръб, а за провеждането му следвало известно време да бъде неподвижен и по гръб. Изследването било отложено, за да се обсъди възможността за упояване на пациента. Същата вечер по съвет на д-р К., свид.А.С. си тръгнала от болницата за гр.Шумен. По пътя й се обадил съпругът й и споделил, че се чувства зле. Поради лошата телефонна връзка, тя му казала, че ще му се обади като пристигне. След като пристигнала се опитала да се свърже с него, но той не отговарял на обажданията й. След многократни позвънявания от телефона на Т.С. се обадила жена, която била придружител на другия болен в болничната стая и я уведомила, че след заминаване й пострадалия е вдигнал висока температура, че дежурната сестра му поставила обезболяващи медикаменти, дала му течен аналгин и той заспал. А.С. се обадила на сина си – свид.А.Х. и го помолила да отиде да види блаща си. Тъй като било късно, свид.А.Х. отишъл да го посети на 23.03.2013 г. сутринта. Постр.С. бил в съзнание, стенел от болка, погледът му бил странен, устните напукани и повтарял името на съпругата си. Цялото денонощие изкарал спейки.

На 24.03.2013 г. сутринта постр. Т. С. бил намерен от сина си – свид.А.Х. неконтактен, целия мокър, тъй като катетърът му се бил извадил. Извикал дежурните медицински лица. Лекарите отчели изпадане в коматозно състояние и фебрилитет / телесната му темепература била 39 градуса/, поради което бил преместен в ОАРИЛ на същата болница, където бил поставен на апаратно дишане, включили му система за венозно вливане и му направили други изследвания, в т.ч. и лумбална пункция.

На 25.03.2013 г. съпругата на пострадалия и сина му – свид.А.Х. посетили отделението по ОАРИЛ и разговаряли с д-р К.. Той им съобщил, че състоянието на пациента се влошава и остава само да се молят. След това те влезли в залата за свиждане и разговаряли и с д-р Т.П.- дежурен реаниматор. Свид. А.Х. се свързал с негов познат лекар от УМБАЛ «Света Марина» Варна – доц. д-р Ш.. Разказал му за здравословното състояние на баща си и го помолил за съдействие.

На 26.03.2013 г. доц. д-р Ш. се обадил на свид.А.Х. и му казал, че състоянието на баща му е сериозно и трябва да се направи ЯМР, като му съдействал да се проведе това изследване в УМБАЛ «Св.Марина» гр.Варна. Проведеното магнитно резонансно изследване е със заключение: Епидурален хематом в късен субакутен стадий от нивото на с1-С6 срединно и вдясно парасагитално. На нива С5,С6 хематомът се разполага срединно, притиска дуралния сак и миелона. Хематомът притиска дуралния сак, коренчетата и нервите вдясно на нива С1-С2, С2-С3, С3-С4, С4-С5, С5-С6. Шийна миелопатия С5,С6. Костно-мозъчен едем в телата на С5,С6. Дегенеративни костно-ставни промени на нива С3-С7 спондилоза и остеохондроза Modic ІІ. Нива С3-С4, С-4-С5, С5-С6, С6-С7 – има дегенеративни промени – цервикоартроза, bulging на дисковете с придружаващи ръбови остеофити, с компресия на дуралния сак, изразена стеноза на неврофорамените, като на нива С4-С5, С5-С6, стенозата е по-тежка вдясно.

Магнитно резонансното изследване било предадено на лекуващите лекари на пострадалия в МБЛАЛ «Св.Анна» - Варна. След като се запознал с него, д-р К. уведомил двамата му сина , че нищо не може да се направи за подобряване на състоянието му, тъй като в гръбначият му мозък има кръв, болният развивал инфекция и ще го лекуват с антибиотици. Въпреки предприетото лечение, състоянието на пострадалия не се подобрило и той починал в болницата в гр.Варна на 02.04.2013 г.

В болницата била извършена аутопсия на тялото на пострадалия от д-р В. С.. След проведената аутопсия той съставил съобщение за смърт № 166/ 02.04.2013 г., в което посочил като причина за смъртта «Сепсис, Огнищна бронхопневмония, перикардит, предизвикани от Травматична фрактура на междупрешленен диск С5-С6».

От представеното съдебно-медицинско заключение от аутопсия №58/2013 г. е видно, че «при огледа и аутопсията на трупа на Т.Х.С. на 02.04.2013 г. в Отделение по съдебна медицина при МБАЛ «Св.Анна- Варна» Ад се установи: сепсис- гноен лептоменингит с единични огнища и в областта на мозъчната кора – менингоенцефалит с тромбозиране на малкокалибрени мозъчни съдове, вторични кръвоизливи в мозъчното вещество, двустранна огнищна бронхопневмония, гноен перикардит, гнойно възпаление на шийната мускулатура в дясно; разъсване на междупрешленен диск между 5-ти и 6-ти шийни гръбначни прешлени; разкъсван на предния надлъжен лигамент на гръбначния стълб в същата област; кръвоизлив над твърдата мозъчна обвивка на ниво от 1-ви до 6-ти шийни прешлени, притискащ гръбначния мозък на ниво 5-ти – 6-ти шийни прешлени; оток на гръбначния мозък на ниво 5-ти- 6 ти шийни прешлени; оток на главния мозък; оток на белите дробове; дегенеративни костно-ставни промени и остеофити /т.н. «шипове»/ по хода на гръбначния стълб, вкл. в областта на шийните прешлени; коронаро- и аортосклероза, начална склероза на мозъчните съдове.

Причината за смъртта на Т.Х.С. е травматичното увреждане в областта на шийния отдел на гръбначния стълб, изразяващо се в разкъсване на междупрешленен диск между 5-ти и 6-ти шийни гръбначни прешлени, разкъсване на предния надлъжен лигамент на гръбначния стълб в същата област, кръвоизлив над твърдата мозъчна обвивка на ниво от 1-ви до 6-ти шийни прешлени, притискащ гръбначния мозък на ниво 5-ти – 6-ти шийни прешлени, като това травматично увреждане е довело до квадрипареза /частична парализа/ на четирите крайника, загуба на контрол на тазовите резервоари, усложнило се в протичането си със сепсис – тежко общо гнойно възпаление с гноен лептоменингит, менингоенцефалит, двустранна огнищна бронхопневмония, гноен перикардит.

Травмата на шийния отдел на грябначния стълб е резултат на рязко, форсирано разгъване на шията /придвижване на главата назад/ довело до разкъсване на междупрешленен диск между 5-ти и 6-ти шийни гръбначни прешлени, разкъсване на предния надлъжен лигамент на гръбначния стълб в същата област, кръвоизлив над твърдата мозъчна обвивка на ниво от 1-ви до 6-ти шийни прешлени. Гнойното възпаление на шийната мускулатура в дясно, вероятно се е развило на базата на кръвоизлив в същата област, предизвикан по същото време и начин както останалите травми в областта на гръбначния стълб.»

По делото е приложено пълно копие на история на заболяването на Т.Х.С., предадено от МБАЛ «Св.Анна- Варна» АД. От наличните медицински документи се установява, че през първите дни на престоя си в болницата от 21.03.2013 г. до 23.03.2013 г. пострадалия не е имал повишаване на телесната си температура. От приложените резултати от микробиологични изследвания № 58/ 26.03.2013 г.; № 203/26.03.2013 г. и № 8/27.03.2013 г. не се изолират микроорганизми. От проведеното на 24.03.2013 г. изследване КТ: главен мозък и С1-С4 се установява: «главен мозък: вижда се зона с по-висока плътност в ляво темпорално пристено с вид на хемато и малки кръвни колекции в моз. сулкуси в ляво. Не се вижда мозъчен едем. Няма фрактури на черепните кости. С- прешлени не се виждат фрактури. Спондилозни промени.»

От проведеното на 26.03.2013 г. магнитно резонансно изследване в УМБАЛ «Света Марина» ЕАД Варна се установява следното: «Визиуализира се течна колекция в предното епидурално пространство, с МР характеристика на късен субакутен хематом, от нивото на С1 до С6, разположена срединно и парасагитално вдясно. На нива С5, С6 хематомът се разполага срединно, притиска дуралния сак и миелона. Хематомът притиска дуралния сак, коренчетата и нервите вдясно на нива С1-С2, С2-С3, С3-С4, С4-С5,С5-С6. Миелонът е с нормален размер, но с лекостепенни хиперинтенсни промени в предната си част, от нивото на С4 /горен ръб/ до С6 /средата/, както при миелопатия. Костно мозъчен едем в телата на С5, С6. Дегенеративни костно-ставни промени на нива С3-С7 – спондилоза и остеохондроза Modic ІІ. Нива С3-С4, С4-С5,С5-С6, С6-С7 има дегенеративни промени- цервикоартроза, bulging на дисковете с придружаващи ръбови остеофити, с компресия на дуралния сак, изразена стеноза на неврофорамените, като на нива С4-С5, С5-С6, стенозата е по-тежка вдясно.

Заключение:Епидурален хематом в късен субакутен стадий от нивото на с1-С6 срединно и вдясно парасагитално. На нива С5,С6 хематомът се разполага срединно, притиска дуралния сак и миелона. Хематомът притиска дуралния сак, коренчетата и нервите вдясно на нива С1-С2, С2-С3, С3-С4, С4-С5, С5-С6. Шийна миелопатия с5,С6. Костно-мозъчен едем в телата на С5,С6. Дегенеративни костно-ставни промени на нива С3-С7 спондилоза и остеохондроза Modic ІІ. Нива С3-С4, С-4-С5, С5-С6, С6-С7 – има дегенеративни промени – цервикоартроза, bulging на дисковете с придружаващи ръбови остеофити, с компресия на дуралния сак, изразена стеноза на неврофорамените, като на нива С4-С5, С5-С6, стенозата е по-тежка вдясно».

В хода на досъдебното производство е назначена Комисийна съдебномедицинска експертиза № 169/ 2013 г. на доц.д-р П.Л., доц.д-р Й.П. и д-р В.С.. От заключението на същата е видно, че

„1.При извършената аутопсия на трупа на Т.Х.С. са установени разкъсване на междупрешленен диск между 5-ти и 6-ти шийни гръбначни прешлени; разкъсване на предния надлъжен лигамент на гръбначния стълб в същата област и кръвоизлив на предния надлъжен лигамент на гръбначния стълб в същата област и кръвоизлив над твърдата мозъчна обвивка на гръбначния мозък на ниво от 1-ви до 6-ти шийни прешлени, притискащ гръбначния мозък на ниво 5-ти – 6-ти шийни прешлени.

Подобна находка /разкъсване на междупрешленен диск на ниво С5-С6 и разкъсване на преден надлъжен лигамент на гръбначния стълб в същата област/ е описана в История на заболяване на Отделението по анестезиология и интензивно лечение при МБАЛ – „Св.Анна” – Варна, а в резултатите от МР изследване е посочено наличие на късен подостър кръвоизлив на ниво С1 и С6.

При извършеното послесмъртно изследване е установен кръвоизлив и гнойно възпаление на шийната мускулатура вдясно.

2. При проведен съгласно изискванията лечебен масаж не могат да бъдат причинени травматични увреждания като описаните – разкъсване на междупрешленен диск, разкъсване на предния надлъжен лигамент на гръбначния стълб в шийната област, както и кръвоизливи над твърдата мозъчна обвивка на ниво от 1-ви до 6-ти шийни прешлени и в шийната мускулатура вдясно /вследствие с нагнояване/.

Тези структури не са повърхностно разположени, а са интегрирани дълбоко по хода на гръбначния стълб и до него, като съединителните връзки /лигаментите/ са много здрави; тяхното разкъсване изисква прилагане на значителна сила.

Описаните увреждания са травматични. В делото няма данни за друго травматично въздействие, освен описаното, в областта на шията и гръбначния стълб.

Подобни увреждания могат да бъдат причинени при рязко и силно огъване на шията назад /хиперекстензия/. Ако при проведения масаж е приложена сила с подобен характер и насоченост, то е възможно да се предизвикат уврежданията. Симптоматиката, за която съобщава пациентът, както и тази, вписана в историята на заболяването /по време на масаж получил силна болка, последвана от слабост за крайниците и трудно ходене „по нужда”/ също подкрепят възможността уврежданията на гръбначния стълб в шийната област да са причинени по време на масаж.

3.Т.С. е прегледан в спешно отделение на 16.03.2013 г., където е съобщил, че има болки и схващане в областта на шията, което свързвал с престой на течение. Поставена му е диагноза „Плексит” и му е поставена мускулна инжекция „Дексофин”.

С оглед анамнезата и клиничните симптоми поставената диагноза е приемлива и вероятна от медицинска гледна точка.

На 19.03.2013 г. /след проведения на предишния ден масаж/ личния лекар му поставил катетър и му изписал лекарства. С оглед анамнезата за шийна травма и наличната симптоматика към този момент по-правилното поведение би било пациентът да се насочи към специализирано лечебно заведение.

Вторият преглед в Спешно отделение е извършен на 20.03.2013 г., поставена е диагноза „Компресия на миелона” в резултат на дискова херния.

Пациентът е насочен към спешно извършване на КТ и консултация с неврохирург.

4. Усложненията в здравословното състояние на Т.С. са били диагностицирани в доболничната помощ и са приложени мерки за извеждане на пациента от това състояние.

Поставените диагнози са съответни на анамнезата, на съобщенията и установени при прегледите симптоматика и на възможностите на медицинските лица в доболничната помощ.

5. При възпалителните и дегенеративните заболявания на нервната система своевременното лечение и рехабилитация е от изключителна важност. Т.С. е страдал от дископатия, назначавано му е лечение, също и от невролози и по повод на това страдание, но в делото няма данни пациентът да е постъпвал за болнично лечение преди този епизод.

Настаняването в болнично заведение става по направление от личния лекар, но със съгласието на пациента. В случая, според данните по делото, той е предприел мерки за лечение, които не са му назначени от специалист. Най-правилното поведение е било още при първите симптоми на заболяването след прилагания масаж да бъде насочен от личния лекар към болнично заведение и специализирано лечение.

От данните по делото не може да се направи извод дали му е предлагано болнично лечение – действително, по това време не е била налице развилата се впоследствие усложнена клинична картина, още повече картината на възпалението на мозъчните обвивки и мозъка, пряко доВ.до смъртта.

Травматичния инцидент е станал на 19.03.2013 г., пациентът е настанен в болница на 21.03.2013 г. Тези три дни имат значение за развитието на менингоенцефалита, но симптоматиката му се е развила след постъпване в болницата. По-ранното настаняване не би предотвратило развитието на усложнението.

6. Пациентът постъпва в НХО на МБАЛ „Св.Анна” на 21.03.2013 г. с приемна диагноза „дискова хепния на ниво четвърти- пети шиен прешлен”, с анамнеза за въздействие в областта на шията по време на масаж от „чакръкчия” и неврологичен статус при приемането, описан като „квадрипаретичен синдром /частично отслабване на мускулната сила на четирите крайника/, хипестезия от Тн 2 дистално /загуба на чувствителност от зоната на интервация на втори гръден прешлен надолу/, липсващи коремни рефлекси, тазови резервоари с ретенция /задръжка на урина/ и с поставена диагноза от Спешно приемно отделение „компресия на миелона” /притискане на гръбначния мозък/.

Направен е опит за КТ – изследване, но не е осъществено поради липса на съдействие от страна на пациента.

Проведени са другите изследвания в необходимия обем. Предписано е лечение.

Към момента на постъпването в болницата на Т.С. не е имало клинични симптоми, по които да се съди, че е налице някаква реална опасност за живота на пациента или за настъпване на такова състояние.

Поставената диагноза за дискова херния е издържана от медицинска позиция и като се има предвид дългогодишната анамнеза за заболяването на пациента, необходимостта от хоспитализация е налична, но преценката за спешна оперативна интервенция в областта на шията не е била категорична преди уточняване на състоянието и използване на консервативни методи на лечение.

Може да се отбележи известно неглижиране на съобщеното от Т.С. за причинено силно въздействие в областта на шията, той като лечебния масаж може да бъде съпроводен от известна болка, но причиняването на подобни на установените увреждания в областта на шията са изключение.

7. Приемната диагноза в МБАЛ „Света Анна” гр.Варна е правилна, но непълна, като причината за това е неизвършеното образно изследване, което на 26.03.2013 г. установява освен естеството на предшестващите дегенеративни промени и наличие на травматични увреждания, неизвестни до момента. Тези увреждания /кръвоизливи, разкъсване на връзки/ са водещи за развитието на заболяването в следващите дни.

8. При приема на пациента в МБАЛ „Света Анна” гр.Варна е поставена диагноза „Дискова херния” в областта на шийната част на гръбначния стълб, която обяснява симптомите, налице при Т.С..

Усложненията, причинени при „масажа” са останали първоначално недиагностицирани.

При настъпилото влошаване на състоянието на пациента са проведени всички изследвания и консултации, достатъчни в условията на болничното заведение за поставяне на диагнозата.

Проведени са необходимите консултации с реаниматор, инфекционист, кардиолог, интернист, коремен хирург; проведени са лабораторни и микробиологични изследвания.

9. Проведеното медикаментозно лечение съответства на поставената диагноза, то е своевременно актуализирано във връзка с получените резултати от биохимичните и инструменталните изследвания. Прилагани са венозно от самото начало широкоспектърни антибиотици, Медаксон, Метронидазол, Урбазон, Манитол, Фраксипарин, Улкопрол, Ноотропил, Кавинтон, Имуновенин, Перфалган, Адреналин и Артринол в и.в. перфузия, Метокор, Изоптин, Бромхексин, Дексофен, Аналгин, Хлофазолин при нужда, Инсулин в и.в. перфузия, Морфин.

Интензивното лечение е продължено и в ОАИЛ, в реанимационно отделение.

10. Приложени са всички медицински мерки за спасяване живота на Т.С.. При бързо протичащ гноен менингоенцефалит, двустранна бронхопневмония, гноен перикардит и сепсис, изходът от лечението в много голям процент от случаите е фатален, въпреки прилаганата мощна терапия.

При развитието на септичните усложнения вече не се е изисквало оперативно, а интензивно консервативно лечение, каквото е прилагано.

11. Няма нарушение на действащите инструкции и разпоредби, отнасящи се до диагностиката и лечението.

12. Причината за смъртта на Т.Х.С. е дихателна и сърдечна недостатъчност, провокирана от развилия се сепсис с тежко общо гнойно възпаление, с гноен лептоменингит, менингоенцефалит, двустранна огнищна бронхопневмония, гноен перикардит.

В подкрепа на това заключение е клиничната картина на заболяването, динамиката в лабораторните изследвания и аутопсионната находка.

Най-вероятния източник на инфекцията е абсцедиралият кръвоизлив в шийната мускулатура, при наличието на стафилококус ауреус, установен при микробиологичните изследвания.

Комбинацията от изброените заболявания е с крайно лоша прогноза и успешното им лечение най-често е невъзможно, независимо от прилаганите антибиотици.

Травмата на гръбначния стълб и притискането на гръбначния мозък също би могло да доведе до опасност за живота и смърт в резултат на възходящ оток, когато той обхване и структурите на моста и малкия мозък с центровете на дишане и сърдечна дейност. При КТ –изследване № 1149/ 24.03.2013 г. на главен мозък е отбелязано, че „не се вижда мозъчен оток” / в декурзуса на 24.03.2013 г. е вписано „мозъчен пълзящ оток”, но той не е потвърден при образните изследвания, а е поставен на базата на клиничната картина, която е била с друга генеза, видно след уточняване на диагнозата/. Към този момент пациентът е с висока температура, унесен и трудно контактен и др., което е в потвърждение на инфекциозната генеза на настъпилата кома и по-нататъшното неблагоприятно развитие на заболяването.

13. Травматичните увреждания в областта на шията, причинени при проведения масаж са пусков механизъм и причина за настъпилите усложнения, доВ.до смъртта на Т.С..

Тази причинна връзка се определя от наличието на кръвоизлив в гръбначномозъчния канал, довел до компресия на гръбначния мозък и от кръвоизлива в шийната мускулатура вдясно /с развито впоследствие гнойно възпаление, което заедно със залежаването на пациента/ е източник на възпалителните изменения – сепсиса в органите./

14.Манипулацията, извършена от масажиста е направена без познаване на здравното състояние на пациента. Той е имал дегенеративни костно-ставни промени на нива С3-С7 /спондилоза – износване на прешлените и междупрешленните дискове, остеохондроза – увреждане на ставния хрущял и костната тъкан/; дегенеративни промени – цервикоартроза, протрузия на дисковете с придружаващи ръбови остеофити, с компресия на дуралния сак и изразена стеноза на неврофорамените по цялата дължина на шийния отдел на гръбначния стълб от ниво трети шиен прешлен надолу. При тези болестни /също и възрастови/ изменения възможността да се причинят тежки увреждания е по-висока и реална.

Медицинските действия в доболничната помощ са достатъчни и адекватни за тяхното ниво. Спазени са индикациите за хоспитализация: поява или прогресия на неврологичен дефицит, включващ моторна симптоматика, тазово- резервоарни смущения, които са били налице.

Не се намират елементи на незнание или немарливо професионално поведение от страна на лекарите в МБАЛ „Света Анна” гр.Варна.

Според изискванията на клиничните пътеки / №11 и №205/ при приемането на пациента, в деня на хоспитализацията, се извършва пълен медицински преглед – подробна насочена анамнеза, соматичен и неврологичен статус, планират се необходимите изследвания. Лечебният алгоритъм включва комбинирани оперативни и консервативни терапевтични подходи, които са насочени към преодоляване на основните причини за лошата прогноза : парези и парализи, тазово- резервоарни рентгенови изследвания, електромиографско изследване, КТ и/или МРТ; при необходимост се провежда лумбална пункция.

Тези изисквания на клиничните пътеки са спазени, с изключение на неуспешното MRT – изследване.

При част от пациентите с прогресираща слабост в крайниците и тазово- резервоарни нарушения в резултат на компресия върху гръбначния мозък се налага оперативно лечение, което може да е решаващо за добрата неврологична прогноза.

15.Описаните по-горе действия са добра медицинска практика с цел овладяване на неврологичната симптоматика и избягване на трайни остатъчни явления и дори инвалидизация на пациента, но не и с цел спасяване на живота му, тъй като те не представляват остра и непосредствена опасност за живота, освен в случаите на тежки гръбначно-мозъчни травми и увреждания с тежко притискане или прекъсване на гръбначния стълб. В случая такива тежки увреждания не са установени при MRT- изследването на 26.03.2013 г. /където е отбелязано: „миелонът е с нормален размер, с лекостепенни хиперинтенсни промени в предната си част, от нивото на С4 /горен ръб/ до С6 /средата/, както при миелопатия”/.

При Т.С. е била анамнеза за продължителни здравни проблеми, свързани с гръбначния стълб /дължащи се на дегенеративни изменения, както е установило КТ- изследването/, при които е възможно обостряне. Липсвала е и анамнеза за тежка гръбначно- мозъчна травма.

Развитието на възпалението на мозъчните обвивки и мозъчното вещество, както и развилия се сепсис не са могли да бъдат предвидени при тези обстоятелства. Те са причинно свързани с травмите, но не са задължително усложнение. Не са налични пропуски и неправилни действия, които да са в причинна връзка със смъртта на Т.С.. Неизвършеното КТ- изследване е нарушение на изискванията на клиничните пътеки, но дори и да беше направено, то не би предотвратило настъпилите възпалителни усложнения, доВ. до смъртта”.

В хода на досъдебното производство е назначена и допълнителна съдебномедицинска експертиза на доц. д-р П.Л.. Същата е със заключение, че: „По делото има показания относно начина, по който е проведена манипулацията на Т.С. на дата около 19.03.2013 г. Според свидетел, на когото С. е разказал, той „лежал на маса и М. го накарал да се отпусне. Казал му да се отпусне настрани и тогава го дръпнал рязко назад. При това дръпване усетил, че все едно са го заляли с вряла вода”. Друг свидетел съобщава, че пострадалият му съобщил, че при масажа „нещо му изчаткал врата, изпукал му врата”. Подобен механизъм описва и съпругата на пациента: „М. накарал Т. да се обгърне с две ръце като в прегръдка, след това М. го затиснал с крака си и го опънал, при което каза, че почувствал все едно, че са го залели с вряла вода по главата”.

Това описание отговаря на прилагане на техники на мануална терапия.

Масажът въздейства предимно на меките тъкани. Обектът на въздействие на мануалната терапия са както меките тъкани и мускулите, а така също и костите и ставите.

Д.Г., съгласно представената диплома № 6710/78 г. е със специалност „рехабилитатор – масажист”.

Медицинската рехабилитация включва дейности по идентификация на уврежданията, медицинската и функционална диагностика, кинезетерапия, физикална терапия, хидротерапия, трудотерапия, психотерапия и психологическа консултации, ортопедично снабдяване и др.

Извършването на мануално-терапевтични действия е извън компетентността на подобна степен на образование и на такава специалност – кинезитерапия /съгласно Наредба №4/ 06.04.2006 г. за професионалната компетентност на лицата, завършили висше образование по специалността „кинезитерапия”/ или рехабилитация.

Отделно, съществуват медицински изисквания при прилагане на мануална терапия:

1.Мануалната терапия се извършва от лекар-специалист, докато масажът от рехабилитатор /масажист/.

2.Мануалната терапия задължително трябва да е назначена или препоръчана от специалист.

3.Преди да се извърши процедура, трябва да се определи неврологичния статус, да се проведат изследвания и направят снимки. При нужда се извършват магнитен резонанс, скенер и др., за да изключат противопоказания.

4.Не трябва да се провеждат процедури в периода на остра болка, а само след настъпване на периода на ремисия.

5.Противопоказани за мануална терапия са: дискова херния /абсолютно противопоказана/; остеопороза; възпалителни процеси на ставите и т.н.

Всички тези изисквания определят т.н. „добра медицинска практика”, която в случая е нарушена.

Манипулацията е направена без познаване на здравното състояние на пациента, който е бил с дегенеративни костно- ставни промени на гръбначния стълб / и по специално в областта на шийния отдел/, които предполагат възможност за по-висока ранимост”.

В хода на съдебното следствие по НОХД № 242/2016 г. е назначена повторна петорна съдебномедицинска експертиза по писмени данни на вещите лица: доц.д-р М.Г., доц.д-р Р.П., д-р Р.Х., д-р Т.Х. и д-р В.З.. Заключението на тази експертиза е подписано с особено мнение от доц. д-р М.Г.. От заключението на повторната съдебномедицинска експертиза по писмени данни е видно, че:

«При пациента Т.Х.С. не се установяват регистрирани травматични увреждания при външния оглед, както при прегледа в Спешния център, така и при приемането му на болнично лечение в гр. Варна. Травматични увреждания са описани при на извършения ЯМР от 26.03.2013 г- подостър епидурален хематом от първи до шести шийни прешлени и в заключение от аутопсията- разкъсване на предна надлъжна връзка между пети и шести шийни прешлени, както и на междупрешленния диск на същото ниво.

Разкъсването на предната надлъжна връзка може да бъде получено единствено при силно рязко изтегляне на главата назад спрямо тялото. Описаният на ЯМР от 26.03.2016 г. епидурален хематом отговаря като последица на разкъсването на надлъжната връзка и междупрешленния диск. При професионален масаж подобно увреждане не може да се получи. Отбелязваме, че липсва цялостен аутопсионен протокол, а е приложен само заключение от аутопсия.

При посещението на 16.03.2013 г. в Спешен център е поставена диагнозата „Плексит“ и е дадено болкоуспокояващо и противовъзпалително медикаментозни средства. При този преглед не са правени изследвания. На 19.03.2013 г. е посетил д-р В., който му поставил обезболяваща инжекция и му поставил катетър. На 20.03.2013 г. д-р В. посетил пострадалия дома му, поставил му нова обезболяваща инжекция, след което му дал талон за Спешен център, тъй като не е бил здравно осигурен за период от три месеца. Там е проведено КТ на шиен отдел на гръбначния стълб и преглед от спецалист по неврохирургия. Поставена е диагноза „Съмнение за шийна дискова херния на ниво межу четвърти и пети шийни прешлени“.

Веднага след образното изследване е поставена шийна яка за имобилизация и е насочен за хоспитализация по компетентост към УМБАЛ „Света Анна“-Варна. Предложена е да бъде осигурена линейка за извозване на пациента, но същият е отказал и е отишъл едва на следващия ден със собствен транспорт.

Веднага след установяване на необходимостта от хоспиталризация, такава е била предложена, включително и транспорт с линейка. И ако има забавяне, то същото не е по вина на лечебното заведение.

В диагностично-лечебния план, видно от приложената И.З. са вписани всички необходими изследвания, свързани със заболяването, отразено от приемащия лекар. В последствие същите са извършени в пълен обем.

Лечебно-диагностичният план е съобразен с работната диагноза при приемането и последвалата клинична еволюция на заболяването, както и с данните от последващите изследвания.

В Отделението по неврохирурия и ОАИЛ са разполагали с пълни възможности за изследване и поставяне на диагнозата. Пациентът е бил консултиран неколкократно с различи специалисти (кардиолог, невролог и инфекционист).

При престоя на пациента в МБАЛ „Света Анна“ считаме че при наличие на тежък бактериален сепсис е било необходимо да се разшири антибиотичната терапия. Патогенетичното лечение е проведено съответно на клиничната картина.

При Т.Х.С. са предприети съответните лечебно-диагностични мерки. При тежък бактериален сепсис смъртността е много висока и при най-екзактно приложена терапия. Хирургичното лечение в конкретния случай не е било наложително, тъй като на ЯМР от 26.03.2013 г. не е установено тежко притискане на гръбначния мозък.

Диагностичното поведение и проведеното лечение са проведени съгласно Стандарта по неврохирургия.

Полиорганната недостатъчност, като последица на травмата в шийния отдел на гръбначния стълб, възпалителните усложнения и последвалото залежаване са причина за настъпилия смъртен изход. В генезата на смъртта роля е изиграл и възходящият мозъчен оток.

Травматичните увреждания на гръбначния стълб в комбинация с развилите се възпалителни усложнения (сепсис) и прогресиращ мозъчен оток са доВ. до смъртта на пациента, т.е налице е причинно следствена връзка.

В конкретния случай не могат да се посочат конкретни медицински пропуски и неправилни медицински действия, които да са в непосредствена причинно-следствена връзка със смъртта на болния.

Ако се приеме с категоричност заключението на патологанатома и данните от образното изследване, травмата в областта на шията представлява постоянно общо разстройство на здравето опасно за живота, като в конкретния случай тази опасност е била реализирана.

Локализацията на уврежданията е била на нивото на шийния отдел на гръбначния стълб.

Няма данни в делото за друга травма с хиперекстензионен механизъм, която би могла да бъде причина за увредата в шийния отдел на гръбначния стълб.

Кръвоизливът над твърдата мозъчна обвивка между първи и шести шиен прешлен установен от ЯМР е в подостра фаза, т.е. между една и три седмици от момента на травмата.

Травмата е получена едномоментно, последвалите усложнения са се развили прогресивно.

Травматичната увреда е довела до описаните усложнения, завършили в конкретния случай с летален изход.

В материалите по делото се съдържат данни за дегенеративни промени на гръбначния стълб в шийния отдел- деформираща спондилоартроза, остеофитоза, шийна остеохондроза. В амбулаторната карта е посочена и диагноза ХОББ-хронична обструктивна белодробна болест.

При наличие на хронично-дегенеративни изменения в шийния отдел на гръбначния стълб, каквито, каквито пострадалият е имал травматичните увреждания в същата област настъпват по-лесно.

Механизмът на получаване на увреждането е еднократно рязко отвеждане на шията назад.

Установеното травматично увреждане в областта на шията е настъпило еднократно и последвалите усложнения са в причинно-следствена връзка с него. Няма пълно съответствие между травматичните увреждания, установени при образните изследвания и клиничното протичане, поради което не е възможно да се направи категоричен извод, че смъртта е била неизбежна.

В приложената по делото медицинска документация няма описани други травматични увреждания.

Механизмът на травмата е по хиперекстензионен механизъм и това бе обяснено мнократно в отговорите на предишните въпроси. В случай, че индикациите са преценени правилно и масажът или мануалната терапия са извършени професионално рисковете са минимални.

Не се съдържат данни за други фактори или заболявания, имащи значение за настъпването на смъртта.

От представената документация не се установяват медицински данни за инфекция на отделителната система в следствие на поставяне или екстракция на уретрален катетър.

На третия ден от постъпването на пациента в болницата е установена бактериална пневмония и последващо развитие на сепсис.

Възпалението е процес, дължащ се на различни ендогенни и екзогенни фактори, протичащ с опредЕ.клинична картина. Класическите признаци са повишена локална температура, оток, зачервяване, нарушена функция на засегнатите тъкани и органи, зависещо от причинителя. Възможно е да бъде и асептично, като напр. реакция на чуждо тяло, химическо дразнене и др.

Травмата е създала предразполагащи фактори за развитие на възпалението.

Медакиментозните средства насочени към ограничаване на възпалителния процес – са антибиотици и нестероидни противовъзпалителни средства.

Обезболяващите в медицинската терминология се наричат аналгетици.

При Т.Х. Х., видно от приложената медицинска документация се установяват изразени дегенеративни промени в шийния отдел на гръбначния стълб. Тези промени са рисков фактор при хиперекстензионна травма.

Внезапното усещане за „заливането с вряла вода“ е характерно за дразнене на мозъчните обвивки и нервните коренчета при настъпване на кръвоизлив.

Изтръпването на крайниците и задръжката на тазовите резервоари са признаци, които са вследствие увреда на гръбначния мозък. Липсват документални данни за инфекция на главния и гръбначния мозък, поради което приемаме че изтръпването на крайниците и задръжката на урина се дължат на отока на гръбначния мозък в следствие на травматичните изменения.

Терминът „Компресия на миелона“ означава притискане на гръбначния мозък.

Тазово - резервоарните смущения се дължат на отока на гръбначния мозък, последвал травматичните изменения.

Както бе отговорено по-горе, увреждането на шийния отдел на гръбначния мозък и настъпилите усложнения са в причинно-следствена връзка с настъпването на смъртта на Т.Х.С..

При така развилите се усложнения – бактериален сепсис и увреда на главния и гръбначния мозък прогнозата е песимистична и с висок процент смъртност. Данните за тежък бактериален сепсис и висока възпалителна активност са налагали разширение на антибиотичната терапия. Следва да се посочи обаче, че дори и при прилагането на широкоспектърна антибиотична и патогенетична терапия, не може да се твърди, че смъртният изход непременно е щял да бъде избегнат. Още повече, че в конкретния случай е имало забавяне на хоспитализацията, поради отказа на пациента да бъде транспортиран незабавно с линейка в гр. Варна.

Механизмът на развитие на болестта при пациента Т.Х.С. е описан във въпрос №46- причиненото увреждане в областта на шийния отдел на гръбначния стълб е довел до поява на силно изразен мозъчен оток, пареза на четирите крайника, загуба на сетивност и нарушение в резервната функция /задържане на урина/, каквито са наблюдавани при пострадалия.

Принципно е възможно увреждане на гръбначния стълб да доведе до развитие на спинален шок, но спиналният шок е увреждане, което се развива остро, внезапно, веднага след травмата, а такива данни в конкретния случай няма. Усложненията са прогресирали постепенно.

Проведените образни изследвания са на пациента Т.Х.С.. Едното от тях е КТ на шиен отдел от 20.03.2013 г. от болницата в гр. Шумен и не показва тежки травматични увреждания. Другото е ЯМР на шиен отдел от 26.03. 2013 г. в МБАЛ „Света Марина“ и напълно съответства на приложеното разчитане в историята на заболяване.

ОСОБЕНОТО МНЕНИЕ на доц. д-р Г. се изразява в следното:

«Това мнение е поради липсата на основния документ от извършена аутопсия – съдебномедицицинска експертиза /аутопсия/ или патологоанатомичен протокол и липсата на хистологични материали от слезка, стомах, гръбначен мозък пълен срез, с дура и обвивки на гръбначния мозък, миокард, перикард и мускули от дясната шийна област, описани макроскопски с гнойно възпаление, простатна жлеза и др.

Има пълно разминаване от вписаните диагнози по т.н. съдебномедицинско заключение и микроскопската находка.

В състава на експертизата не е включен специалист по образна диагностика, с опит в комютърната томография и особено ядрено-магнитния резонанс.

В медицинската документация и от последното изследване на шийната област на пациента І ЯМР е вписано, че се установява епидурален хематом. Категорично такъв липсва и т.н. съдебномедицинско заключение и в хистологичните материали.

Никъде в образните изследвания приложени по делото няма установено «счупване», а за такова счупване започва да се твърди в една от експертизите, без да има специалист рентгенолог в нея. За счупване при последния разпит твърди и неврохирурга д-р С. ***, а от там диагнозата е съмнение за дискова протрузия.

При хистологичното изследване се установява наличие на липфоцитарен лептоменингит и кръвоизлив в меките мозъчни обвивки, но е и менингоенцефалит за какъвто категорично няма данни и от извършените изследвания на гръбначномозъчната течност. В меки мозъчни обвивки и в мозъчна тъкан инфилтратът е лимфоцитарен, има лимфоцитарено тромбообразуване в съдове на главния мозък, което сочи наличие на вирусна инфекция. За такава високо вирулентна инфекция сочи и масивния реактивен лимфоцитарен хематит.

В нито една предходна експертиза, а и в настоящата не се обсъжда развитието на заболяването на Т.С.Х.. Още на 15 той е с клинични данни за тежък радикулит /възпаление на коренчетата на шийните нерви/, което възпаление в конкретния случай е на фона на тежки дегенеративни промени в шийния отдел на гръбначния стълб, студено време / съобщено от вдовицата, но липсва метериологична справка и епидемиологични данни за заболеваемостта в региона/, данни от разпита на масажистката Е.Г., казва « Имаше болки в края на и началото на торакалния отдел... имаше неестествено втрисане и изпотяване». Тези събития стават на фона на човек с професия, свързана с работа на открито, с предходни оплаквания от подобни пристъпи на болки в шията и регистрирани в личната му абмулаторна карта заболявания на дихателната система и белия дроб.

Доминираща хистологична находка е тежкото гнойно възпаление на белите дробове, което е в синхрон с развилата се тежка хипернатремия, причина за развитието на тежък мозъчен оток, силно изразен и видим, демонстриран на микроскопските снимки. Този оток е довел до малкомозъчно вклиняване, подтискане на центровете на дишането и сърдечната дейност. Няма в другите органи гнойно възпалителни изменения в други органи, вкл. и мозъка. Категорично отхвърля диагнозата «сепсис», за каквато няма никакви морфологични доказателства от извършената аутопсия, от хистологичното изследване, и от всички микробиологични изследвания направени на този пациент.

Касае се за тежка гнойна абсцедираща бронхопневмония, на фона на тежък радикулит, лекуван нетрадиционно и вкл. В домашни условия. Приема, че е възможно да е причинена травма – дискова херния, но тя категорично не е пряка и непосредствена причина за смъртта на Т.С.Х.. Това личи и от времето, изминало до смъртния изход и направените масажи и цялата клинична картина, която е в синхрон с наблюдаваните процеси при болния и в клинични условия. Няма категорично данни за притискане на миелона.

Приема, че има данни за масаж, причинил на пациента чувство, че са го залели с вряла вода, което е една вегетативна реакция, има данни за разместване на диск в шийния отдел, но категорично отхвърля твърденията за наличие на епидурален кръвоизлив в шийния отдел / може да го приеме, единствено след изследване на ядрено матнитните записи и КТ/ след преценка от специалисти по образна диагностика. Категорично не приема вписаното от патолога, че е скъсан надлъжния лигамент, защото няма описани други травматични увреждания в предната повърхност на шията и няма разместване на телата на шийните прешлени. Няма описан кръвоизлив над дурата на шийната част на гръбначния мозък и никъде в медицинската документация и от взетите макар и неправилно и не необходими всички хистологични материали. Категорично няма никакви доказателства от патологоанатомичното изследване на починалия пациент Т.С.Х., че е починал от сепсис. Установените високи стойности на левкоцити са в синхрон с абсцедиращата бронхопневмония, утаовена и демонстрирана от собственото й микроскопско изследване.»

От приложените по делото писмени медицински документи, изискани: от „МБАЛ – Шумен” АД: копие от амбулаторния журнал на Спешно отделение, лист за преглед на пациент в спешно отделение /лист 4-6 от том ІІ от ДП/, копия на резултати от образно изследване, лист за преглед на пациент в спешно отделение, медицинско направление от 20.03.2013 г. за преглед на пациент в Спешно отделение , на амбулаторен журнал на Спешно отделение за 20.03.2013 г. и копия на медицински изследвания /листи 78-91 от том ІІ на ДП/, копие от амбулаторен журнал на Спешно отделение от 16.03.2013 г. / лист 40-41 от том І на ДП.; и от МБАЛ „Св.Анна-Варна” АД – копие на журнал за прием на пациенти в спешен център от 21.03.2013 г., копие на история на заболяването на Т.Х.С. / листи 10-72 от том ІІ на ДП/, става видно какви действия са предприети за лечението на пострадалото лице, както и какви работни диагнози са му поставяни от лекарите, които са го преглеждали и наблюдавали.

Видно от приложените по делото писмени документи – трудов договор, справка от „ДКЦ 1 Шумен” ЕООД за трудовия стаж на подсъдимия Д.Г.Г., диплома №6710/ 02.02.1978 г. на Полувисш медицински институт гр.Плевен, Удостоверение № 16043 /1980 г., Удостоверение № 16/ 1980 г., Удостоверение № 4350/1981 г. гр.Плевен– се установява, че към датата на деянието 18.03.2013 г. подсъдимият Д.Г.Г. е притежавал правоспособност за рехабилитатор- масажист и е изпълнявал длъжността рехабилитатор във „Физиотерапия” на „ДКЦ1 Шумен” ЕООД.

Видно от приложената справка от РЗИ гр.Шумен / л.155 от т.І на ДП/ подсъдимият Д.Г.Г. не е регистриран в регистъра на лицата, упражняващи неконвенционални методи за благоприятно въздействие върху човешкото здраве.

Изложената фактическа обстановка съдът счита за установена въз основа на обясненията на подсъдимия, свидетелските показания на А.А.С., А.Т.Х., А.Т.Х., С.А.Х., Д.Х.И., Е.М.Г., В.Х.В., Н.В. Ч., Г.В.Г., И.Й.К., С.М.С.; от писменото заключение на комисийната съдебномедицинската експертиза №169/2013 г., от заключението на допълнителна съдебномедицинска експертиза от доц.д-р П.Л., от заключението на повторната петорна съдебномедицинска експертиза по писмени данни, както и от приобщените по реда на чл.283 от НПК писмени доказателства, събрани в хода на досъдебното производство, от приетите писмени доказателства и веществени доказателства – 2 бр- СД дискове в хода на съдебното следствие.

Съдът кредитира показанията на свидетелите А.А.С., А.Т.Х., А.Т.Х. и С.А.Х., дадени в хода на съдебното следствие, както и тези дадени по същото дело пред друг състав на съда по НОХД № 158/ 2014 г. по описа на ШОС и прочетени и приобщени по реда на чл.281, ал.1, т.1 от НПК в съответните части на свид.А.С. и А.Х., по НОХД № 158/ 2014 г. по описа на ШОС и по НОХД №320/2015 г. по описа на ШОС и прочетени и приобщени по реда на чл.281, ал.1, т.1 от НПК в съответните части на свид.С.Х., както и показанията дадени в хода на досъдебното производство на свид.А.Х., прочетени и приобщени по реда на чл.281, ал.4 във вр. с ал.1, т.1 и т.2, предл.2 от НПК в съответните части. Показанията на тези свидетели са непротиворечиви по отношение на основните факти по делото и взаимно допълващи се. Довода изложен от страна на защитата, че като близки на пострадалия тези свидетели са заинтересовани и не следва да им се дава кредит на доверие следва да се остави без уважение. Показанията на тези свидетели по отношение на основните факти по делото- здравословните проблеми на пострадалия, потърсената от него медицинска помощ при личния лекар и в болничните заведения, посещенията му при различни масажисти в с.В. и в гр.Шумен, влошаването на здравословното му състояние и кога е станало това, проведените медицински изследвания, се потвърждават от писмените доказателства по делото – от медицинските документи, предадени от болничните заведения, от съдебно-медицинското заключение от аутопсия №58/2013 г., от писменото заключение на комисийната съдебномедицинска експертиза, от заключението на повторната съдебномедицинска експхертиза по писмени данни. Единственото противоречие, което се констатира в техните показания е относно факта в каква посока подсъдимият е натиснал главата на пострадалия /назад или напред/ при причиняване на травматичното увреждане в областта на шията. Наличието на това противоречие не прави показанията им необективни, тъй като същите не са присъствали на самата процедура и не са свидетели очевидци на случилото се в дома на подсъдимия по време на втория масаж. Показанията на тези свидетели са еднозначни и последователни по отношение на факта, че пострадалия е бил два пъти на масаж при подсъдимия и че е споделил пред тях, че по време на втория масаж в резултат на упражнена сила от страна на подсъдимия в областта на главата, той е усетил че го заливат с вряла вода. Еднопосочни са показанията на тази група свидетели, че след втория масаж пострадалия Т.С. е имал затруднения с движенията на крайниците и е настъпила невъзможност да ходи по малка нужда.

Показанията на тази група свидетели се подкрепят от показанията на свидетеля Д.Х.И., дадени в хода на съдебното следствие, както и от показанията му дадени по същото дело пред друг състав на съда по НОХД № 158/2014 г. и по НОХД №320/2015 г. по описа на ШОС, прочетени и приобщени по реда на чл.281, ал.1, т.1 от НПК, както и тези, дадени на досъдебното производство пред разследващ орган, прочетени и приобщени по реда на чл.281, ал.4 във вр. с ал.1, т.1 от НПК. Показанията на този свидетел са непротиворечиви с останалите гласни и писмени доказателства по делото, поради което съдът намира се следва да ги кредитира.

Показанията на първата група свидетели се подкрепят и от показанията на свид. Г.В.Г., дадени в хода на съдебното следствие и тези, които са дадени по същото дело пред друг състав на съда по НОХД № 158/2014 г. и по НОХД №320/2015 г. по описа на ШОС, прочетени и приобщени по реда на чл.281, ал.1, т.1 от НПК, както и тези, дадени на досъдебното производство пред разследващ орган, прочетени и приобщени по реда на чл.281, ал.4 във вр. с ал.1, т.1 от НПК. Показанията на този свидетел са пълни, последователни и категорични, че пострадалият Т. С. е посетил два пъти подс.Д.Г. в дома му за извършване на масаж, както и че след втория масаж пострадалия се е чувствал много зле, че е пищял и викал, че не е добре и че не може да ходи до тоалетна /л.54, л.55,л.58 от съдебен протокол от 19.10.2016г./.

Съдът кредитира показанията на свид. В.Х.В. и Н.В. Ч., дадени в хода на съдебното следствие и тези, които са дадени по същото дело пред друг състав на съда по НОХД № 158/2014 г. и по НОХД №320/2015 г. по описа на ШОС, прочетени и приобщени по реда на чл.281, ал.1, т.1 от НПК в определени части. Тези свидетели са медицински лица, които са имали контакт с пострадалия в дните непосредствено преди и след извършването на втория масаж от подсъдимия. Показанията им са обективни и възпроизвеждат оплакванията, които пострадалия е споделял пред тях относно здравословното си състояние. Показанията на тези свидетели се подкрепят от показанията на свидетелите А.А.С., А.Т.Х. и А.Т.Х., както и от медицинските документи, приложени по делото и предадени от МБАЛ – Шумен.

Съдът кредитира показанията на свид.Е.М.Г., тъй като нейните показания са обективни и подкрепени от показанията на свид.Г.Г. по отношение на това кога пострадалия я е посетил в дома й в с.В., както и по отношение на проведената от нея процедура.

Съдът кредитира показанията на свид.С.С., дадени в хода на съдебното следствие, както и тези, които са дадени по същото дело пред друг състав на съда по НОХД № 158/2014 г. и по НОХД №320/2015 г. по описа на ШОС, прочетени и приобщени по реда на чл.281, ал.1, т.2, пр.2 от НПК, както и тези, дадени на досъдебното производство пред разследващ орган, прочетени и приобщени по реда на чл.281, ал.4 във вр. с ал.1, т.2, пр.2 от НПК. Съдът намира, че следва да се кредитират показанията и на свид.И.Й.К., дадени по същото дело пред друг състав на съда по НОХД №158/2014 г. по описа на ШОС, прочетени и приобщени на основание чл.281, ал.1, т.3 от НПК. Показанията и на двамата свидетели са обективни и непротиворечиви, касаят здравословното състояние на пострадалия и се подкрепят както от останалите гласни доказателства, така и от писмените документи, предадени от МБАЛ- Шумен и МБАЛ „Св.Анна” гр.Варна.

В съдебното следствие подсъдимият Г. заяви, че поддържа дадените от него обяснения по делото и не желае да дава допълнителни. Обяснения подсъдимият е давал по НОХД № 320/2015 г., в които разказва от кога работи като масажист, как процедира по време на масажи, както и че е направил само един масаж на пострадалия Т.С.. Отрича да е правил втори масаж на пострадалия и посочва, че по време на единствения масаж който му е направил, последният му е заявил, че жената от с.В. му е слагала топли камъни на гърба и направо му е „ебала мамата”. Съдът намира, че обясненията на подсъдимия в частта им, в която отрича да е правил втори масаж на пострадалия и че същия му е заявил, че се е почувствал по-зле след масажа в с.В. следва да не се кредитират, тъй като противоречат на останалите гласни доказателства по делото – показанията на свид. А.С., А.Х., А.Х., Г.Г.. От техните показания може да се изведе категоричен извод, че е проведен втори масаж на пострадалия, осъществен от подсъдимия. Обясненията му относно масажа в с.В., направен на пострадалия, противоречат и на показанията на свид.Е. Г., свид. Г.Г. и свид.А.С. за проведения масаж там и как пострадалият се е чувствал след него. Съдът намира, че в останалата им част обясненията на подсъдимия следва да се кредитират, тъй като не противоречат на останалия доказателствен материал.

Съдът кредитира писменото заключение на комисийната съдебномедицинска експертиза, изготвено от доц.д-р П.Л., доц.д-р Й.П. и д-р В.С.. Писменото заключение по тази експертиза се поддържа в съдебно заседание от вещите лица, като се прави устно допълнение от доц д-р П., че смъртта може да се дължи и на инфекциозно заболяване, което е предхождало причинената травма на пострадалия в областта на шията. В подкрепа на това си становище вещите лица не посочват обективни данни или новосъбрани доказателства, които да се съдържат в материалите по делото, както и не посочват и какъв е причинителят на тази инфекция. Ето защо така направеното от тях допълнение в съдебно заседание според съда е необективно и не следва да се кредитира. Писменото заключение на експертизата, което вещите лица са изготвили и подписали на досъдебното производство е обективно и пълно, в същото са обсъдени както гласните доказателства, така и писмените доказателства, събрани в хода на разследването. Писменото заключение се подкрепя от гласните доказателства, които са събрани в хода на съдебното следствие, от писмените доказателства, съдържащи се приложената медицинска документация, както и от заключението на повторната петорна съдебномедицинска експертиза. Ето защо съдът намира, че изготвеното писмено заключение по комисийната съдебномедицинска експертиза следва да се кредитира като правилно и обективно, като не се кредитира допълнението направено от тях в съдебно заседание на 08.12.2016 г., тъй като противоречи на доказателствения материал по делото.

Съдът кредитира заключението и на повторната петорна съдебномедицинска експертиза по писмени данни, изготвено от вещите лица доц.д-р М.Г., доц.д-р Р.П., д-р Р.Х., д-р Т.Х., д-р В.З.. Заключението е подписано с особено мнение от доц.д-р М.Г.. Особеното мнение се поддържа от доц.д-р Г. в съдебно заседание и се свежда до: липсата на аутопсионен протокол от извършената аутопсия на пострадалия, не приема наличието на епидурален кръвоизлив в шийния отдел, тъй като не са включени в състава на експертизата специалисти по образна диагностика, не приема, че починалия е починал от Сепсис. Съдът намира, че становището на доц. Г. не кореспондира с доказателствата по делото. Липсата на аутопсионен протокол от направената аутопсия не води до извода, че аутопсия на пострадалия не е направена. За извършването й е налично писмено доказателство по делото, а именно съдебномедицинско заключение от аутопсия №58/2013 г. В същото не се съдържат всички действия, които съдебния патологоанатом е направил при извършената аутопсия, така както следва да се опишат в аутопсионен протокол, но в изготвеното заключение е посочено какво е констатирано при аутопсията и какво е заключението, което се прави. Съдебномедицинско заключение от аутопсия №58/2013 г. няма характер на експертиза, но по съществото си е писмен документ и следва да се кредитира като такъв, тъй като е подписан от длъжностно лице, което има право да направи аутопсията и да състави съответните заключения. Необективно е застъпеното от доц.Г. становище, че липсват данни за епидурален кръвоизлив в шийния отдел на пострадалия, тъй като не са включени в състава на експертизата специалисти по образна диагностика, които да разчетат приложените резултати от ядреномагнитното изследване. Съдът намира, че това становище следва да се отхвърли като изцяло необективно, тъй като в материалите по делото е налично такова разчитане и то от двама специалисти по образна диагностика. Приложеното магнитно резонансно изследване е със заключение: „Епидурален хематом в късен субакутен стадий от нивото на С1-С6 срединно и вдясно парасагитално. На нива С5,С6 хематомът се разполага срединно, притиска дуралния сак и миелона. Хематомът притиска дуралния сак, коренчетата и нервите вдясно на нива С1-С2, С2-С3, С3-С4, С4-С5, С5-С6. Шийна миелопатия с5,С6. Костно-мозъчен едем в телата на С5,С6.» В съдебно заседание доц.Г. не излага нито един довод защо не приема това изследване, което е налично по делото. Аргумента, че не се приема наличие на епидурален кръвоизлив, тъй като в състава на експертизата не са включени специалисти по образна диагностика е неоснователен и не може да обуслови неприемането на проведено и налично по делото изследване, обективирано в съответния писмен документ, изготвен от специалисти по образна диагностика. По отношение на изложеното мнение на доц.Г., че не приема диагнозата «Сепсис», а се касае само за «тежка гнойна абсцедираща бронхопневмония», съдът намира, че същото е необективно и не се подкрепя от писмените доказателства по делото. За наличе на «Сепсис» /възпалителни усложнения/ са налични категорични данни от аутопсията на пострадалия, обективирани в Съдебномедицинско заключение от аутопсия №58/2013 г., в което изрично е посочено че се констатира „сепсис- гноен лептоменингит с единични огнища и в областта на мозъчната кора – менингоенцефалит с тромбозиране на малкокалибрени мозъчни съдове, вторични кръвоизливи в мозъчното вещество, двустранна огнищна бронхопневмония, гноен перикардит, гнойно възпаление на шийната мускулатура в дясно.....”. В съобщението за смърт на пострадалия също е посочено, че една от причините за смъртта е „сепсис”. Поради изложените съображения съдът намира, че особеното мнение на доц.Г. не следва да се кредитира, тъй като противоречи на доказателствения материал по делото.

Заключението на повторната петорна съдебномедицинска експертиза по писмени данни следва да се кредитира като пълно, обосновано и компетентно дадено. То се подкрепя от събраните по делото писмени и гласни доказателства. В съдебно заседание вещите лица поддържат така изготвеното от тях заключение. Вещото лице д-р З.- специалист по инфекциозни болести в съдебно заседание обобщава становището на вещите лица и посочва следното: „По отношение на белодробното заболяване, аз вече си позволих да избързам и да кажа, че при този починал човек, около седмица преди да се случат събитията болестните с него, няма никакви данни той да е имал прояви на някаква инфекция, още повече, че след постъпването му в клиниката във Варна три дни той е бил без температура, не е имал възпалителни промени, не е имал никаква възпалителна активност. Считам, аз и колегите, че влошаването на неговото състояние настъпва след намесата в шийната област, след която недвусмислено започват промени в неврологичния статус на пациента, това е както той, това ще го обясни по-добре от мене и колегите неврохирурга и невролога, заливането с топла вода, нарушението на уринирането, по-късно появата на булбарна симптоматика, появата на затруднена двигателна активност, когато при това пациента е бил с предшестваща хронична обструктивна - белодробна болест, което несъмнено прави белия дроб по-малко резистентен, към всякакви други провокации. Увреждането на шийния отдел, промяната на неврологичния статус, вследствие прогресиращия мозъчен оток, от шийния отдел нагоре към главния мозък е довело до влошена вентилация на белия дроб и както каза много точно уважаемата госпожа прокурор за развитие на хипостатична пневмония, за развитие на ендогенна инфекция, инфекция която съществува в организма нормално и която при известни условия се провокира и създава тежки болестни процеси. В последствие след развитието на пневмонията се развива тежка обща инфекция – сепсис. Тежък сепсис вече и с промяна на възпалителната активност на организма, който довежда до отказ на останалите органи и системи и до леталния й изход. Лично считам, както сме изразили всички в експертизата, че има причинно-следствена връзка между травмата на шийния отдел на гръбначния мозък и по-нататъшната еволюция на състоянието на починалия човек.» Заключението на повторната съдебномедицинска експертиза е пълно и дава отговор на и на поставените от страните въпроси. То е обективно, тъй като кореспондира изцяло със събрания по делото доказателствен материал и като такова се кредитира изцяло от съда.

Съдът кредитира заключението на допълнителната съдебномедицинска експертиза, изготвено от доц.д-р Л.. Същото е обективно и непротиворичиво на останалия доказателствен материал по делото.

Съдът като прецени всички доказателства, релевантни за делото съгласно чл.14 от НПК поотделно и в тяхната съвкупност, приема, че с горното деяние подсъдимия Д.Г.Г. е осъществил от обективна и субективна страна състава на престъпление от общ характер наказуемо по чл. 123 ал.2, във вр. с чл.123, ал.1 от НК, защото

* обект на престъплението по чл.123 ал.2 във вр. с чл.123, ал.1 от НК са обществените отношения, които осигуряват неприкосновеността на човешкия живот.

* от обективна страна подсъдимият е извършил действия, представляващи мануална терапия. С извършените от него действия по отношение на тялото на пострадалия Т.Х.С., той е въздействал не само върху меките тъкани и мускулите, а така също и върху костите на гръбначния му стълб. От заключението на повторната съдебномедицинска експертиза се установява, че при аутопсията на пострадалия е констатирано разкъсване на предна надлъжна връзка между пети и шести шийни прешлени, както и на междупрешленния диск на същото ниво, както и че е налице и подостър епидурален хематом от първи до шести шийни прешлени. Разкъсването на предната надлъжна връзка може да бъде получено единствено при силно рязко изтегляне на главата назад спрямо тялото. Описаният епидурален хематом на ядрено магнитното изследване отговаря като последица на разкъсването на надлъжната връзка и междупрешленния диск.

Подсъдимият има придобита специалност рехабилитатор-масажист. Съгласно Наредба №1/ 08.02.2011 г. за професионалните дейности, които медицинските сестри, акушерките, асоциираните медицински специалисти и здравните асистенти могат да извършват по назначение или самостоятелно - чл.13, ал.1, т.3, б.а дава възможност на рехабилитаторите, а чл.15, ал.1, т.3, б.а дава възможност на масажистите, самостоятелно да извършват медицински и здравни грижи, включващи: извършване на мануално мускулно тестване. Извършеното от подсъдимия Д.Г. при втория масаж на пострадалия Т.С. не може да се определи като мануално мускулно тестване, а представлява въздействие върху неговите органи и по-конкретно върху костите на гръбначния му стълб в областта на шията. Съгласно заключението на допълнителната съдебномедицинска експертиза, изготвена от доц. д-р Л. същото спада към действия представляващи „мануална терапия”. Дейностите, които е осъществил подсъдимия спадат към правнорегламентирана дейност. Наредба №30 от 19.07.2004 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Физикална и рехабилитационна медицина”, в раздел Раздел VІІ „Медицинска /лечебна дейност”, т.ІІІ регламентира, че „Високоспециализираните дейности се упражняват от лекари –специалисти по физикална и рехабилитационна медицина, с удостоверение за успешно завършен курс или програма за допълнителна квалификация, както следва: 3.1. мануална диагностика и терапия: мекотъканни техники /включително постизометрична релаксация- ПИР”, мануални тракции, мобилизации, манипулация, постманипулационно изследване”. Подсъдимият Г. е осъществил дейност представляваща „мануална терапия”, за която не притежава съответната образователна квалификационна степен – не е лекар- специалист по физикална и рехабилитационна медицина. Извършената от подсъдимия процедура е осъществена без да е определен неврологичния статус на пострадалия, без да са проведени съответните изследвания и снимки. Проведено е в период, в който пострадалият е изпитвал остра болка в областта на шията. Противопоказани за мануална терапия са дискова херния, остеопороза, възпалителни процеси на ставите и др. В конкретния случай пострадалият е бил с дегенеративно костно- ставни промени на гръбначния стълб и по-специално в областта на шийния отдел/, които предполагат възможност за по-висока ранимост, видно от заключението на допълнителната съдебномедицинска експертиза, изготвена от доц. д-р Л..

Медицинската професия по изискването на закона е дейност, представляваща източник на повишена опасност, тъй като и най-малката проява на незнание, невнимание или немарливост може да доведе до непоправими последици за болния.

Действията, осъществи от подсъдимия представляват източник на повишена опасност, защото е свързано с пряко физическо въздействие върху тялото на пострадалия, което би могло да допринесе за влошаване на здравословното му състояние или да постави в опасност живота му.

Безспорно по делото се установи, че подсъдимият Г. е приел на 18.03.2013 г. в дома си пострадалия и му е направил масаж, който бил втори по ред. По време на масажа той упражнил сила и рязко издърпал главата на пострадалия назад. С действията си – рязко отвеждане на главата на пострадалия назад, подсъдимият му е причинил травматично увреждане, изразяващо се в разкъсване на предна надлъжна връзка между пети и шести шийни прешлени, както и на междупрешленния диск на същото ниво.

В резултат на случилото се пострадалият усетил, че все едно го заливат с вряла вода. Това усещане според експертите, изготвили заключението на повторната съдебно- медицинска експертиза е характерно за дразнене на мозъчните обвивки и нервните коренчета при настъпване на кръвоизлив. Видно от същото заключение: „Механизмът на получаване на увреждането е еднократно рязко отвеждане на шията назад....Травмата е получена едномоментно, последвалите усложнения са се развили прогресивно. ... Причиненото увреждане е довело до оток на гръбначния мозък, пареза на четирите крайника на пострадалия, загуба на сетивност, нарушения в резервоарната функция /задържане на урина/. ...На третия ден от постъпването на пострадалия в болницата е установена бактериална пневмония и последващо развитие на сепсис.... Травматичното увреждане на гръбначния стълб в комбинация с развилите се възпалителни усложнения са доВ. до смъртта на пациента, т.е. налице е причинно следствена връзка.”. Смъртта на пострадалия е настъпила в МБАЛ „Св.Анна”- Варна на 02.04.2013 г. . Смъртта на пострадалия Т.С. е в причинна връзка с причиненото от подсъдимия травматично увреждане в областта на шията.

*субект на престъплението по чл.123, ал.2 от НК е лице, което изпълнява правно регламентирана дейност, която няма право да изпълнява. Обвиняемият е бил пълнолетно вменяемо лице, което към момента на деянието е работил като „рехабилитатор”. Не е придобивал никога специалност лекар- специалист по физикална и рехабилитационна медицина.

* от субективна страна престъплението е извършено от подсъдимия по непредпазливост - деецът не е предвиждал настъпването на обществено опасните последици, но е бил длъжен и е могъл да ги предвиди. Деянието от обвиняемото лице е извършено чрез действия, представляващи въздействия върху органи на пострадалия – по-конкретно върху гръбначния му стълб.

Като причина за извършване на престъплението следва да се отбележи недооценяването на възможен риск от увреждане на здравето на пострадалия.

По отношение на защитната теза на подсъдимият Д.Г.: Излага се довод, че е правил само един масаж на пострадалия и че на датата 18.03.2013 г. пострадалият не е ходил при него за втори масаж. Съдът намира, че така направения довод има единствено за цел да обслужи защитната му теза. Събраните по делото гласни доказателства в показанията на свид. А.С., А.Х., А.Х., С.Х.С., В.В., Н.Ч., Г.Г., С.К. водят до безспорния извод, че пострадалия е посетил на 18.03.2013 г. дома на подсъдимия Г. и че по време на масажа е получил и усещане, че все едно е залят с вряла вода, след което получил затруднения в движенията и задръжка на тазовите резервоари. Показанията на тези свидетели се подкрепят от медицинските документи, приложени по делото, както и от заключенията на съдебно- медицинските експертизи. По изложените съображения, съдът намира, че довода на подсъдимия следва да се остави без уважение.

От страна на защитника на подсъдимия се направи искане за назначаване на арбитражна експертиза, която да даде отговор коя от двете експертизи комисийната съдебно-медицинска експертиза или повторната петорна съдебномедицинска експертиза по писмени данни е правилна. Това искане бе оставено без уважение от съда, тъй като съда има правомощията да прецени на база събраните в хода на съдебното производство писмени и гласни доказателства, коя от експертизите следва да кредитира. В този смисъл е и решение № 270/ 29.03.2017 г. по н.д.№ 728/2016 г. на ВКС ІІ н.о., съгласно което „...Следва отново да се акцентира върху принципното положение, че правото на съда по вътрешно убеждение да възприема или да елиминира определени доказателствени средства е суверенно, щом като вид логическа дейност се основава на всестранното и пълно изследване на обективните обстоятелства по делото. Експертното заключение може да бъде отхвърлено, само ако бъде констатирано обективно несъответствие с доказателствените материали или бъдат посочени основателни възражения за непълнота и неизясненост на съществени обстоятелства за изясняването на фактическата обстановка и разкриването на обективната истина. Щом такива слабости на изслушаното заключение обективно не са налице, то не съществува и основание за елиминирането му...” При анализа на доказателствата съдът е изложил съображенията си относно приетите заключения по съдебномедицинските експертизи, поради което не следва да се преповтаря.

За престъплението по чл.123 ал.2 от НК законодателят предвижда наказание “Лишаване от свобода” от две до осем години. /.

При определяне на наказанието на подсъдимия Д.Г.Г. за извършеното от него престъпление съдът прецени наличието на следните обстоятелства:

· смекчаващите отговорността обстоятелства: случилото се е инцидентна проява в практиката му като рехабилитатор-масажист, чистото му съдебно минало, забавянето в хоспитализацията на пострадалия в болнично заведение, което не е по вина на подсъдимия.

· отегчаващи отговорността обстоятелства: няма.

Гореизложените обстоятелства мотивираха съда да приеме, че целите на наказанието, посочени в чл.36 от НК могат да бъдат постигнати като наказанието бъде определено при превес на констатираните по-горе смекчаващи отговорността обстоятелства, а именно към минималния размер предвиден в закона за съответното деяние: „Лишаване от свобода” в размер на 2 /две/ години.

Определеният размер на наложеното наказание съдът намира за справедлив и съответстващ на тежестта, обществената опасност и моралната укоримост на престъплението и подходящ да повлияе поправително и превъзпитателно към спазване на законите от страна на осъдения. Освен това съдът счита, че така определеното наказание ще въздейства предупредително върху него, както и ще въздейства възпитателно и предупредително върху другите членове на обществото.

По този начин и с това наказание, съдът счита, че ще бъдат постигнати целите на генералната и специалната превенция.

Съдът като съобрази размера на наложеното наказание, както и обстоятелството, че подсъдимият не е осъждан и че за постигане целите на наказанието и за поправянето на осъдения не е наложително да изтърпи наказанието “лишаване от свобода”. Поради това и на основание чл.66, ал.1 от НК съдът отложи изтърпяването на наложеното наказание “лишаване от свобода” за срок от 4 /четири/ години.

По отношение на предявените граждански искове от пострадалите А.А.С., съпруга на пострадалия и А.Т.Х. и А.Т.Х., синове на пострадалия за претърпените от тях неимуществени вреди в размер на 50 000лв. за всеки от тях, вследствие на смъртта на Т.Х.С. в резултат на деянието, извършено от подсъдимия съдът счита, че исковете са допустими и основателни по следните правни съображения:

Претендира се гражданска отговорност за причинени в резултат на процесното деяние неимуществени вреди, т.е. отнася се за вторична санкционна последица свързана с нарушаване на определени задължения, произтичащи от закона. В случая става дума за нарушаване на общото правило да не се вреди другиму – чл.45 от ЗЗД. Всеки носи отговорност, ако създава опасност и пречки за здравето на хората и не трябва да поставя в опасност здравето на хората. На пострадалия е причинено травматично увреждане: разкъсване на предна надлъжна връзка между пети и шести шийни прешлени, както и на междупрешленния диск на същото ниво. Причиненото увреждане е довело до оток на гръбначния мозък, пареза на четирите крайника на пострадалия, загуба на сетивност, нарушения в резервоарната функция /задържане на урина/. На третият ден от постъпването на пострадалия в болницата е установена бактериална пневмония и последващо развитие на сепсис. Травматичното увреждане на гръбначния стълб в комбинация с развилите се възпалителни усложнения са доВ. до смъртта на пациента, т.е. налице е причинно следствена връзка.

В кръга на претендираните неимуществени вреди влизат най-общо казано всички отрицателни последици настъпили за пострадалите, при наличието на които възниква разглежданата отговорност. Изходно положение е правилото, според което се дължи обезщетение за всички вреди, които са пряка и непосредствена последица от деянието /чл.51 от ЗЗД/. Налице е противоправно поведение от страна на подсъдимия, в резултат на което са възникнали вредите от деянието и тези вреди са в причинна връзка с опредЕ. обективирана, съзнателна човешка проява. Размерът на обезщетението за неимуществените вреди следва да овъзмезди пострадалите за всички отрицателни последици, които са настъпили в резултат на деянието.

През цялото време близките на пострадалия неговата съпруга А.А.С., и синовете му А.Т.Х. и А.Т.Х. са били до него, изпитвали са силни притеснения от влошаване на състоянието му. От събраните по делото гласни доказателства се установи, че те са били едно сплотено семейство, в което е имало хармонични и близки емоционални отношения. Пострадалият е бил главата на това семейство и като такъв е бил морална подкрепа на своята съпруга. Двамата са се стремили да поддържат уюта в техния дом, където децата им и техните семейства винаги са били добре дошли. Давали са пример на синовете си за добри семейни отношения. След смъртта на Т.С., съпругата му останала да живее сама на село, нямала тази морална опора, която съпругът й бил за нея приживе.

Със синовете си пострадалият също е имал близка връзка не само като баща към синове, но и като приятели- обсъждал с тях общи планове за ремонт и строежи, заедно си помагали, заедно се развличали. Загубата от смъртта му им нанесла силни емоционални рани, като постр.А.Х. дълго време не можел да се примири че баща му вече не е сред тях и започнал да лежи на гроба му, изпаднал в депресия която се наложило да лекува с медикаменти, влошил и отношенията в семейството си. Постр. А.Х. също тежко преживял загубата на баща си – разстроен емоционално от преживяното не успял да се зарадва и да се погрижи пълноценно за първородното си дете, което се появило на бял свят скоро след смъртта на Т.Х..

Поради това съдът намира, че следва да се овъзмездят емоционалните страдания на пострадалите. Чл.52 от ЗЗД указва съдът да определи размера на обезщетението за неимуществени вреди по справедливост. От правилото на чл.52 от ЗЗД произтича, че не само размерът, но и основанието на обезщетението е подчинено на справедливостта /т.13 от Пост. №7/59г. на Пленума на ВС/. Понятието “справедливост” по смисъла на чл.52 от ЗЗД не е абстрактно. То е свързано с преценката на редица конкретни обективно съществуващи обстоятелства, които трябва да се имат предвид при определяне размера на обезщетението, а именно – начинът на извършването, обстоятелствата при които е извършено деянието, причинените морални страдания, осакатявания и пр./Пост. №4/68г. на Пленума на ВС/. Именно съобразявайки всички тези обстоятелства във връзка с претенцията за обезщетение за неимуществени вреди, съдът на основание чл.52 от ЗЗД счита, че е справедливо претендирания граждански иск от А.А.С. срещу подсъдимия Д.Г.Г. да бъде уважен в размер от 20 000,00 лв., претендирания граждански иск от А.Т.Х. да бъде уважен в размер на 10 000лв. и претендирания граждански иск от А.Т.Х. да бъде уважен в размер на 10 000лв.

Съдът отхвърли гражданския иск за неимуществени вреди предявен от А.А.С. в останалата му част до пълния предявен размер като недоказан.

Съдът отхвърли гражданския иск за неимуществени вреди предявен от А.Т.Х. в останалата му част до пълния предявен размер като недоказан.

Съдът отхвърли гражданския иск за неимуществени вреди предявен от А.Т.Х. в останалата му част до пълния предявен размер като недоказан.

Съдът възложи на подсъдимия за заплати деловодните разноски в съответствие с чл.189, ал.3 от НПК направени в хода на досъдебното и съдебното производство както следва: 1600,00 лв. /хиляда и шестстотин лева/ по сметка на ОД на МВР гр.Шумен и 8221,20 лв. /осем хиляди двеста двадесет и един лева и двадесет стотинки/ по сметка на бюджета на съдебната власт по сметка на ОС гр.Шумен, както и държавна такса върху уважения размер на гражданския иск в размер на 1600 лв. /хиляда и шестстотин лева/.

На основание чл.189 ал.3 от НПК съдът осъди подсъдимия Д.Г.Г. да заплати в полза на гражданския ищец и частен обвинител А.Т.Х. направените от него разноски за адвокатско възнаграждение в размер на 225 лв. /двеста двадесет и пет лева/.

На основание чл.189 ал.3 от НПК съдът осъди подсъдимия да заплати в полза на гражданския ищец и частен обвинител А.А.С. направените от нея разноски за адвокатско възнаграждение в размер на 225 лв. /двеста двадесет и пет лева/.

Водим от горното съдът постанови присъдата си.

ОКРЪЖЕН СЪДИЯ: