РЕШЕНИЕ № 120
Гр.Шумен, 27.07.2012г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Шуменският окръжен съд, в открито заседание на трети юли две хиляди и дванадесета година в
състав:
Председател:Р.Хаджииванова
при секретаря Юл.А., като разгледа докладваното от председателя
търг.д.№682 по описа за 2011 година, за да се произнесе, съобрази следното:
В исковата си молба и уточняващата такава от 13.06.2012г., ищцовата страна
“Комплексен онкологичен център-Ш.”ЕООД-гр.Ш., представлявано от управителя д-р
С.С.К., излага, че с ответната страна Национална здравноосигурителна каса сключили договор за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки №2703.07/01.02.2010г. , по реда на НРД 2010, а на 21.02.2011г. сключили такъв
№270307 по реда на НРД 2011г.. Ответникът не изпълнил задължението си по договора за 2011г. и отказал да заплати извършена
и отчетена работа по клиничните пътеки, изброени в съответствие с Приложение
№18 и т.1 от индивидуалния договор, за м.януари 2011г. и за периода
01.-09.02.2011г., въпреки че ищцовото дружество внесло в срок необходимите
финансови документи за отчитане на работата по КП№147, 156, 158, 160, 165, 179,
180, 185 и 187.Излага
също, че с писмо на директора на РЗОК-Ш. от
30.12.2010г. им било възложено да съобразят дейността си за м.януари 2011г. в
рамките на делегираната дейност за м.декември 2010г.. От медицинската и
финансова документация било видно, че били проведени лечения по клинични пътеки
и се дължало заплащане, както следва: за м.януари 2011г.: по КП№147 – 2бр.
лечения х 711лв., общо 1422лв.; по КП№158 – 2бр. лечения х 1521лв., общо
3042лв.; по КП№160-2бр. лечения х 2053лв., общо 4106лв.; по КП№165 - 4бр. лечения по 624лв., общо 2496лв.; по
КП№179-4бр. лечения х 1100лв., общо 4400лв.; по КП№180-10бр. лечения х 200лв.,
общо 2000лв.; по КП№187-2бр. лечения х 668лв., общо 1336лв.; или неизплатена
сума за месеца -
22888лв.; също за м.януари 2011г. имало отказ за плащане на 3бр.лечения по
КП№146 поради липса на придобит стаж от д-р Г., х 1055лв., общо 3165лв.; за
м.февруари 2011г.: по КП№147-2бр. лечения х 711лв., общо 1422лв.; по
КП№156-2бр. лечения х 2363лв., общо 4726лв.; по КП№160-3бр. лечения х 2053лв.,
общо 6159лв.; по КП№179-3бр. лечения х 1100лв., общо 3300лв.; по КП№180-2бр.
лечения х 200лв.-общо 400лв.; по КП№185-2бр. лечения,х 454лв., общо 908лв.; по
КП№187-1бр. лечение -668лв., общо неизплатена сума за месеца 17583лв.. Така
общо неизплатеното възнаграждение възлизало но 43636лв.. Твърди, че към
процесния период лечебното заведение имало необходимото разрешение за
осъществяване на лечебна дейност, включващо и трите специалности: т.3-хирургия,
т.6-акушерство и гинекология и т.5-анестезиология и активно лечение. В
приложената таблица/ стр.3 от отговора/ били посочени изискванията към
болничните заведения и в цитираните разпоредби липсвало такова за наличие на
ОАИЛ/отделение анестезия и активно лечение/
в КОЦ. Ответникът не ги бил предупредил и да спрат дейността, защото
няма да им я заплати по всички КП. Предвид изложеното, ищецът моли съдът на постанови
решение, с което да осъди ответната страна да заплати сочената сума, ведно със
следващата се върху нея законна лихва от датата на завеждане на исковата молба
до окончателното й изплащане.
Ответникът намира исковата молба
за недопустима – твърдели се факти, които не отговаряли на истината, нямало изложени обстоятелства, на които се основава иска,
предвид което и не отговаряла на чл.127, ал.1, т.4 ГПК, а и отношенията на НДОК
с лечебните заведения за оказване на болнична медицинска помощ не били
търговски сделки по смисъла на чл.286 от ТЗ. Искът за заплащане на дейност,
извършена до 10.02.2011г. по претендираните КП бил недопустим и тъй като не
съществувало правно и договорно основание за това – на 21.02.2011г. с
представителя на ищеца бил подписан договор, по силата на който, управляваното
от него лечебно заведение до 10.02.2011г. нямало право да извършва
хоспитализация по КП№146, 147, 156, 158, 160, 162, 165, 175, 176, 179, 180,
185, 187 и 188. Оспорва претенцията и по основание, и по размер. Със заявление
за сключване на договор за 2011г. в РЗОК, ищецът приложил разрешение за
извършване на лечебна дейност №КОЦ-161/23.12.2010г., съгласно което се
регистрират четири броя отделения, между които липсвало ОАИЛ/отделение по анестезия и
интензивно лечение/, а в приложение №18 към НРДМД 2011г. за изпълнение на
дейностите по всички процесни КП било налице условие за налично ОАИЛ. Едва на
16.02.2011г. регистрирало звено ОАИЛ, с
което от 10.02.2011г. за него възникнало правото за работа по процесните КП. Предвид
това и ответната страна не дължала процесната сума, тъй като до 10.02.2011г.
дружеството не отговаряло на условията за сключване на договор. Вътрешните
заповеди №87/04.11.2010г. и №004/07.01.2011г. не структурирали ОАИЛ.
От събраните по делото доказателства, преценени поотделно и в съвкупност,
се установи от фактическа страна следното:
На 01.02.2010г., между Националната
здравноосигурителна каса-гр.С./НЗОК/, в качеството на възложител и
“Междуобластен диспансер за онкологични заболявания със
стационар-Шумен”ЕООД-гр.Ш., в качеството на изпълнител, бил сключен договор
№270307 за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, по силата на който,
изпълнителят се задължил да оказва на задължително здравноосигурени лица, а
възложителят-да заплаща оказаната болнична медицинска и/или дентална помощ по
приложение №5 към член единствен на Наредба №40 от 24.11.2004г. за определяне
на основния пакет здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК/обн. ДВ
бр.112 от 2004г./ по Приложение №18”Клинични пътеки”: №№145, 146, 147, 149,
153, 156, 158, 160, 162, 165, 175, 176, 179, 180, 185, 187, 255, 256, 257, 297, 298.
Съгласно чл.41, договорът е със срок на
действие до 31.12.2010г. , като за определена група лекари – включени в т.І.1.,
т.І.10, т.І.15, т.І.20, т.І.26, т.І.27- срокът на действие е до 09.02.2010г., а
този, включен в т.І.14 на Приложение №1-до 30.06.2010г..
С писмо от 30.12.2010г., на основание
получено от управителя на НЗОК писмо №20-00-176/30.12.2010г., директорът на
РЗОК-Ш. е уведомило ищцовото дружество, че във връзка с предстоящото договаряне
на НРД 2011г., следва да съобрази дейността си за м.януари 2011г. в рамките на
делегираната дейност за м.декември 2010г.. По делото е приложено и цитираното
писмо на управителя на НЗОК до директорите на РЗОК, с което е указано на
последните да уведомят писмено договорните си партньори, че следва да съобразят
дейността си в рамките на делегираната дейност за м.декември 2010г., като
изрично е посочено, че допълнителни споразумения не следва да се сключват, тъй
като договорите със старите партньори ще влязат в сила от 01.01.2011г..
На 21.02.2011г. между страните е сключен
нов договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, със срок на
действие до 31.12.2011г.. В §2 от ДЗР на
същия е посочено, че договорът влиза в
сила от 01.01.2011г., при следните изключения: за КП№№146, 147, 156, 158, 160,
162, 165, 175, 176, 179, 180, 185, 187 и 188 – от 10.02.2011г.
Не се спори между страните, че ответното дружество е извършило сочените в
исковата молба лечения по изброените клинични пътеки и е представило необходимата
отчетна документация за заплащането им пред НЗОК/спецификации за болнична
медицинска помощ по договор №270307 за периода 01.-31.01.2011г. и
01.-28.02.2011г./.
По делото е
представено разрешение за осъществяване на лечебна дейност №КОЦ-161/23.12.2010г.
от “Комплексен онкологичен център-Ш.”ЕООД-гр.Ш., по подробно изброени в 12
точки медицински специалности, сред които и анестезиология и интензивно
лечение, като лечебната дейност можела да се осъществява в следните структури:
1.отделения с легла – отделение по медицинска онкология, отделение по
лъчелечение, отделение по онкологична хирургия и отделение по онкологична
гинекология; отделения без легла: отделение по образна диагностика и отделение
по нуклеарна медицина с метаболитна терапия; клинико-диагностични структури:
клинична лаборатория и патохистологична лаборатория.
Представено е и разрешение за
осъществяване на лечебна дейност №КОЦ-161/10.02.2011г. от ищцовото дружество,
идентично по съдържание с предходното, в което само е добавено още едно
отделение-отделение по анестезия и интензивно лечение.
Съгласно показанията на разпитаните в
съдебно заседание свид.Д.К./***, Р.Б./координатор в КОС/ и Д.Д./началник
отделение по анестезия и интензивно лечение при КОС/ в ищцовото заведение
винаги е имало на щат анестезиолози, които правели анестезията по време на
операция, но нямало структурирано отделение по анестезиология. Съществувал
интензивен сектор от 4 легла, разпределени между гинекология и хирургия.
Отделение било изградено в началото на 2011г.,
като към съществуващите 4 легла само били прибавени още две, които били
оборудвани със съответна апаратура. Съгласно показанията на свид.Д., трудовото
му правоотношение на длъжността началник отделение по анестезия и интензивно
лечение възникнало след 10.02.2011г.. Нямало е частично спиране или прекъсване
дейността на заведението.
Като доказателство по делото е приобщена
и кореспонденция между страните в периода 24.02.2011г.-19.04.2011г..
При така установената по-горе фактическа
обстановка съдът достигна до следните изводи:
Видно от изложените в исковата
молба обстоятелства и заявения петитум, “Комплексен онкологичен център-Ш.” е предявило срещу НЗОК-С. претенция с правно основание чл.79 от ЗЗД
за заплащане стойността на оказана и незаплатена болнична медицинска помощ по
клинични пътеки : за м.януари 2011г.: по КП№147 – 2бр. лечения х 711лв., общо 1422лв.; по
КП№158 – 2бр. лечения х 1521лв., общо 3042лв.; по КП№160-2бр. лечения х
2053лв., общо 4106лв.; по КП№165 - 4бр.
лечения по 624лв., общо 2496лв.; по КП№179-4бр. лечения х 1100лв., общо
4400лв.; по КП№180-10бр. лечения х 200лв., общо 2000лв.; по КП№187-2бр. лечения
х 668лв., общо 1336лв.; също за м.януари 2011г.-3бр.лечения по КП№146 извършени
от д-р Г., 3 х 1055лв., общо 3165лв.; за
м.февруари 2011г.: по КП№147-2бр. лечения х 711лв., общо 1422лв.; по
КП№156-2бр. лечения х 2363лв., общо 4726лв.; по КП№160-3бр. лечения х 2053лв.,
общо 6159лв.; по КП№179-3бр. лечения х 1100лв., общо 3300лв.; по КП№180-2бр.
лечения х 200лв.-общо 400лв.; по КП№185-2бр. лечения,х 454лв., общо 908лв.; по
КП№187-1бр. лечение -668лв., съгласно договора за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки
№270307/21.02.2011г..
С оглед
правилата за разпределяне на доказателствената тежест,
ищецът следва да установи наличието на соченото правоотношение по повод възлагането на болнична помощ по
клинични пътеки с РЗОК-гр.Шумен, неговите
елементи, както и че е изпълнил задължението си по него.
В случая
е безспорно, че страните по настоящото дело са били в облигационни отношения, уредени
от сключения между тях индивидуален договор за оказване болнична помощ по
клинични пътеки с РЗОК-гр.Ш., имащ характера на
договор за изработка. Съгласно отразеното в същия, ищцовата страна е поела
задължението да оказва болнична медицинска помощ по нормативно определени
здравни дейности, срещу задължението на НЗОК да ги заплати. Не се спори между
страните и че е извършено лечението по процесните клинични пътеки, съответно, че
следващото се за тях възнаграждение е в претендирания размер. Безспорно е и че
процесните дейности за започнати и са завършени през периода
01.01.2011г.-09.02.2011г.. Спор е налице досежно времето на действие на
договора, и в частност обхваща ли същият и лечебните дейности, извършени през
периода 01.01.2011г.-09.02.2011г. по сочените клинични пътеки, доколкото
ответната страна твърди, че през този период страните не са били в договорни
отношения, тъй като ищцовото дружествотво не е разполагало със структурно звено
“ОАИЛ” и не отговаряло на условията за
сключване на такъв.
Както бе посочено по-горе, договор
№270307/01.02.2010г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки между
Националната здравноосигурителна каса-гр.С./НЗОК/, в качеството на възложител и
“Междуобластен диспансер за онкологични заболявания със
стационар-Шумен”ЕООД-гр.Ш., в качеството на изпълнител е със срок на действие до 31.12.2010г. , като
само за определена група лекари – включени в т.І.1., т.І.10, т.І.15, т.І.20, т.І.26,
т.І.27- срокът на действие е до 09.02.2010г., а този, включен в т.І.14 на
Приложение №1-до 30.06.2010г./липсват твърдения, а и доказателства по делото,
че лечението по процесните клинични пътеки е извършено от някой от изброените
специалисти/. В новия договор за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки, сключен на
21.02.2011г., е отбелязано / §2 от ДЗР/, че същият влиза в сила от
01.01.2011г., при следните изключения: за КП№№146, 147, 156, 158, 160, 162,
165, 175, 176, 179, 180, 185, 187 и 188 – от 10.02.2011г..
По отношение възражението на ищцовата страна
за нищожност на клаузата в договора от 2011г., предвиждаща влизането му в сила
за изброените клинични пътеки от по-късна дата/§2/, като противоречаща на
закона-чл.59 от ЗЗО и НРД 2011г..
За да бъде една сделка, съответно
клауза от нея, нищожна, тя трябва да противоречи на императивна правна
норма, като законосъобразността й се преценява с оглед закона, който е в сила
по време на нейното сключване.
Съгласно чл.59
от ЗЗО,
договорите
за оказване на медицинска помощ се
сключват между директора на РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ в
съответствие с националния рамков договор, като не могат да бъдат сключени при
условия, по-неизгодни от приетите с него. В ал.3 е предвидено
също, че те се сключват в
писмена форма за срока на действие на НРД и са в сила до приемането на нов или
при промяна на действащия НРД. Или рамковият
договор определя здравно-икономически, финансови,
медицински, организационно-управленски, информационни и правно-деонтологични
рамки, в съответствие с които се сключват договорите между НЗОК и изпълнителите
на медицинска помощ. Така съгласно чл.1 от НРД за 2011г., предмет на същия са
правата и задълженията по оказването на медицинска помощ в рамките на чл. 55 от
Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) на: Националната здравноосигурителна каса
и Районните здравноосигурителни каси; Българския лекарски съюз и неговите районни колегии; изпълнителите на медицинска помощ (ИМП) и
задължително здравноосигурените лица.
Съгласно §2 от НРД 2011г., същият влиза
в сила от 01.01.2011г.. Така в съответствие с чл.59, ал.3 ЗЗО, в § 5 и §6 он НРД 2011г. е посочено, че договорите с
изпълнители на болнична помощ за 2011г., влизат в сила от 1 януари 2011 г., като в случай, че лечебно заведение за болнична помощ не сключи договор
с НЗОК при тези условия, за извършената от него дейност от 1 януари 2011 г. до
датата на отказа не се заплаща. Т.е. съгласно сочените
разпоредби, всички договори с изпълнителите на болнична помощ влизат в сила,
считано от 01.01.2011г., като е предвидено едно единствено изключение – в
случай на несключване на договор при условията на НРД 2011г.. Резонно,
законодателят е приел това положение, с оглед естеството на извършваната
дейност.
Предвид изложеното
и доколкото в настоящия случая не е налице това изключение/с ищцовото дружество
е сключено договор за 2011г. при условията на НРД 2011г./съдът намира, че
цитираната по-горе разпоредба в индивидуалния договор за оказване на болнична
помощ, сключен между страните на 21.02.2011г., с която е предвидено действие на
договора, считано от 10.02.2011г. за КП№№146, 147, 156, 158, 160, 162, 165, 175, 176, 179, 180,
185, 187 и 188 се явява недействителна, поради противоречие с чл.59 ЗЗО, §5 и
§6 от НРД 2011г..
В настоящия случай не е бил постановен и
отказ, за да е налице предпоставка за неплащане на извършеното лечение. С разпоредбата на чл.59б от ЗЗО е уреден
начина и реда за процедиране при подадено заявление за сключване на договори с
изпълнителите, като съгласно чл.59б, ал.2, в случай, че лечебното заведение не
отговаря на условията и критериите за
осигуряване на достъпност и качество на медицинската помощ по чл. 59в, в срок
от 30 дни от постъпване на заявлението, директорът на РЗОК следва да издаде
заповед, с която прави мотивиран отказ за сключване на договор. Липсват доказателства, а и твърдения по
делото, в разглежданата хипотеза да е постановен отказ за сключване на договор
за оказване на медицинска дейност за 2011г., напротив такъв е сключен. Следва
да се отбележи също, че с писмата от 30.12.2010г., ответната страна сама е възложила на ищеца извършването на
дейностите за м.януари 2011г., в рамките на делегираната дейност за м.декември
2010г., като е посочила, че допълнителни споразумения не следва да се сключват,
доколкото договорите със стари партньори/какъвто се явява и ищецът/ ще влязат в
сила от 01.01.2011г., т.е посочила е, че дейностите след 01.01.2011г. ще се
обхванат от договорите за оказване на болнична помощ за 2011г..
Предвид изложеното съдът намира, че през
процесния период-01.01.2011г.-09.01.2011г. между страните е налице валидно
облигационно правоотношение, по силата на което ищцовата страна е поела
задължение да оказва болнична помощ по процесните клинични пътеки, съответно е
налице задължение за ответната да заплати извършената и отчетена работа по
договорените пътеки. В настоящия случай не се спори, че дейностите по
процесните клинични пътеки са извършени. Не се установи ответната страна-възложител, да е изпълнила в
пълен обем своето
насрещно задължение да
заплати уговореното възнаграждение, поради което претенцията за
заплащане леченията по за м.януари 2011г.: по КП№147 – 2бр. лечения х 711лв.,
общо 1422лв.; по КП№158 – 2бр. лечения х 1521лв., общо 3042лв.; по КП№160-2бр.
лечения х 2053лв., общо 4106лв.; по КП№165
- 4бр. лечения по 624лв., общо 2496лв.; по КП№179-4бр. лечения х
1100лв., общо 4400лв.; по КП№180-10бр. лечения х 200лв., общо 2000лв.; по
КП№187-2бр. лечения х 668лв., общо 1336лв./общо за месеца в
размер на 18802лв., като неправилно сборът на сумите в исковата молба е
посочен 22888лв./, съответно за м.февруари 2011г.: по
КП№147-2бр. лечения х 711лв., общо 1422лв.; по КП№156-2бр. лечения х 2363лв.,
общо 4726лв.; по КП№160-3бр. лечения х 2053лв., общо 6159лв.; по КП№179-3бр.
лечения х 1100лв., общо 3300лв.; по КП№180-2бр. лечения х 200лв.-общо 400лв.;
по КП№185-2бр. лечениях 454лв.,общо 908лв.;по КП№187-1бр.лечение -668лв./общо неизплатена
сума за месеца 17583лв./, се явява
основателна и следва да бъде уважена в общ размер на 36385лв..
По отношение на претенцията за заплащане на 3бр. проведени лечения по КП 146 през м.януари 2011г./3х
1055лв.-3165лв./ от д-р К. Г.. Ищцовата страна излага, че ответната
отказала изплащането на сочените лечения, поради липса на придобит стаж от д-р Г..
Както в договора за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки от 2010г., така и в този от 2011г., д-р К.
Г., фигурира в списъка на специалистите/приложение №1/, но само като извършваща
лечение по клинични пътеки №145, 147 и 149. Едва със заявление за анекс от
24.02.2011г. е било поискано вписването й за работа по клинична пътека №146.
Предвид това и доколкото същата през м.януари 2011г. не е вписана за работа по
тази клинична пътека, то за ответната страна не се поражда задължение да
заплати сумата за проведените 3бр. лечения по нея в общ размер на 3165лв.. Нито
в НРД, нито в индивидуалния договор е предвидена възможност за придаване
обратно действие на последваща уговорка за
включване на специалист за работа по допълнителни клинични пътеки. Няма
данни и за съществуването на допълнително споразумение за включване на д-р Г. и
за работа по КП№146, на което да е придадено обратно действие.
Претенцията се явява
неоснователна и недоказана и следва да бъде отхвърлена.
На основание чл.78 от ГПК ответната страна следва да заплати на
ищцовата направените разноски съобразно уважената част от иска, а ищцовата да
заплати на ответната, съответния на отхвърелната част, размер на юрисконсултско
възнаграждение.
Водим от горното, съдът
Р Е Ш И :
ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна
каса-гр.София, представлявана от д-р П. Ц., чрез главен юрисконсулт К.С.П., съдебен адрес:гр.Ш.,
ул.”...”№... да заплати на “Комплексен онкологичен център-Ш.”ЕООД-гр.Ш., адрес
на управление: ул.”...”№.., представлявано от д-р С.С.К., сумата 36385лв.,
представляваща възнаграждение за извършено лечение през периода
01.01.2011г.-09.02.2011г., както следва:за м.януари 2011г. - по КП№147 – 2бр. лечения
х 711лв., общо 1422лв.; по КП№158 – 2бр. лечения х 1521лв., общо 3042лв.; по
КП№160-2бр. лечения х 2053лв., общо 4106лв.; по КП№165 - 4бр. лечения по 624лв., общо 2496лв.; по
КП№179-4бр. лечения х 1100лв., общо 4400лв.; по КП№180-10бр. лечения х 200лв.,
общо 2000лв.; по КП№187-2бр. лечения х 668лв., общо 1336лв.; за м.февруари 2011г.: по
КП№147-2бр. лечения х 711лв., общо 1422лв.; по КП№156-2бр. лечения х 2363лв.,
общо 4726лв.; по КП№160-3бр. лечения х 2053лв., общо 6159лв.; по КП№179-3бр.
лечения х 1100лв., общо 3300лв.; по КП№180-2бр. лечения х 200лв.-общо 400лв.;
по КП№185-2бр. лечения,х 454лв., общо 908лв.; по КП№187-1бр. лечение -668лв., ведно със законната лихва
върху върху главницата, считано от датата на завеждане на
исковата молба- 23.11.2011г. до окончателното й изплащане.
ОТХВЪРЛЯ предявеният от “Комплексен
онкологичен център-Ш.”ЕООД-гр.Ш., представлявано от д-р С.С.К. срещу Национална
здравноосигурителна каса-гр.С., представлявана от д-р П. Ц., чрез д-р Й.П.
директор на РЗОК-Ш. иск за заплащане на сумата 3165лв.,
представляваща възнаграждение за 3бр. проведени лечения по КП 146 през м.януари
2011г./3х 1055лв.-3165лв./ от д-р К. Г., като неоснователна и
недоказана.
ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна
каса-гр.С., представлявана от д-р П. Ц., чрез д-р Й.П. директор на РЗОК-Ш., да заплати на
“Комплексен онкологичен център-Ш.”ЕООД-гр.Ш.,
представлявано от д-р С.С.К., деловодни разноски, съобразно
уважената част от иска, в размер на 2923.68лв..
ОСЪЖДА “Комплексен онкологичен
център-Шумен”ЕООД-гр.Ш., представлявано от д-р С.С.К. да залати на Национална
здравноосигурителна каса-гр.С., представлявана от д-р П. Ц., чрез д-р Й.П.
директор на РЗОК-Ш. деловодни разноски /юрисконсултско
възнаграждение/ в размер на 99.32лв., съобразно отхвърлената част от иска.
Решението подлежи на обжалване пред Варненски
апелативен съд в двуседмичен срок от връчването му на страните.
ОКРЪЖЕН
СЪДИЯ: